神經原性膀胱

      指導意見：
      治療目的是保護腎功能；建立低壓儲尿、排尿及排尿控制以緩解癥狀，提高生活質量；處理泌尿系感染等并發(fā)癥。治療思路是通過干預膀胱、尿道功能以促進儲尿或排尿。治療方法是通過手術或非手術方法促進儲尿或排尿，強調治療方案的個體化；注意原發(fā)病的治療。因迄今尚無十分滿意的治療方法，在達到療效的前提下，應優(yōu)先選擇簡單安全、損傷較小的治療方法。1.非手術治療(1)導尿：無論是以促進儲尿或排尿為目的，間歇性導尿能有效地治療神經肌肉排尿功能障礙，免除了長期帶導尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進一步治療(膀胱擴大術，可控性尿流改道術)創(chuàng)造了條件。多年的臨床觀察已證明其長期使用的安全性和有效性。初始時可囑病人4h導尿1次，以后具體間隔時間自行掌握，以不發(fā)生尿失禁，膀胱不發(fā)生過度充盈為原則。實踐證明有癥狀性感染并不常見。留置導尿或膀胱造瘺一般短期使用，但對某些病人，定期更換導管長期引流膀胱是惟一可行方法。(2)輔助治療：①定時排空膀胱，尤其運用于逼尿肌反射亢進病人。囑病人不論有無尿急，每3～4小時排尿1次。藥物治療常配合使用定時排尿。②盆底肌肉訓練，會陰區(qū)電刺激常用于女性壓力性尿失禁的輔助治療，以增加膀胱出口阻力。③訓練“扳機點”排尿，使用Crede手法排尿可增加膀胱內壓和收縮，促進膀胱排空，但對某些低順應性膀胱伴反流病例，Crede手法可能加劇腎功能損害。④對某些男性病例，可使用陰莖夾或避孕套集尿器等外部集尿裝置。(3)藥物治療：①抑制膀胱收縮藥物：臨床上常用1種以上具有不同藥理學作用機制的藥物治療逼尿肌不隨意收縮。A.抗膽堿類：丙胺太林，成人15～30mg/次，1次/6h，空腹服用，臨床最常用；而阿托品具有“耐藥性”，只能部分抑制膀胱逼尿肌收縮。該類藥物可引起口干、心動過速、視物模糊、腸蠕動降低，大劑量可引起低血壓和勃起功能障礙。嚴重膀胱出口梗阻、青光眼病人禁用。B.平滑肌松弛劑：臨床最常用黃酮哌酯(泌尿靈)，成人0.1～0.2g/次，3次/d，對尿急、尿失禁及尿流動力學表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進病人有效，副作用小。C.鈣拮抗藥：如硝苯地平，10mg/次，3次/d。某些三環(huán)類抗抑郁藥、β腎上腺素激動劑等亦有應用于臨床。②促進膀胱排尿藥物：A.擬副交感神經藥物：氨基甲酰甲基膽堿，7.5mg/次，每4～6小時1次，皮下注射，治療高順應性膀胱臨床療效良好，如配合手法排尿效果更佳。B.α腎上腺素能拮抗劑：如坦索羅辛、特拉唑嗪等，可減少膀胱出口阻力。③增加膀胱出口阻力藥物：A.α腎上腺素能藥物：如麻黃堿，25mg/次，4次/d；丙米嗪25mg/次，1次/晚，療效確實。對甲亢病人禁用，心血管疾病慎用。B.α腎上腺素能拮抗劑：如普萘洛爾10mg/次，4次/d，對部分病人有效，哮喘病人禁用。C.對絕經后婦女，雌激素可增加尿道阻力，如尼爾雌醇片1mg/次，1次/2周。④降低膀胱出口阻力藥物：常用高選擇性α1受體阻滯藥如特拉唑嗪、坦索羅辛等。哌唑嗪為α1受體阻滯藥，而α1受體可分為高親和力的α1H受體和低親和力的α1L受體，α1H受體又可進一步分為α1A、α1B、α1C和α1D4個受體亞型。特拉唑嗪(2mg/次，1次/晚)屬于以α1H受體阻滯藥為主的類型，坦索羅辛(0.2mg/次，1次/晚)為α1A受體阻滯藥。臨床經驗證明，有效率及癥狀緩解效果前者優(yōu)于后者，但后者幾乎不出現(xiàn)直立性低血壓等副作用，又稱“首劑現(xiàn)象”。(4)其他：封閉療法可減輕和消除膀胱反射亢進或外括肌痙攣，主要有膀胱黏膜封閉、陰部神經阻滯及選擇性骶神經阻滯或聯(lián)合封閉；相應的電刺激可增強膀胱收縮或增加尿道阻力。2.手術治療其作用是提高膀胱順應性及容量，改變膀胱出口阻力。需經非手術治療證明無效，并在神經病變穩(wěn)定后進行。下尿路機械性梗阻病人應考慮首先去除梗阻因素。(1)降低膀胱出口阻力手術：①經尿道膀胱頸切開或部分切除術，適用于膀胱有足夠容量、逼尿肌收縮好，近端尿道壓力分布示括約肌壓力≥逼尿肌壓者，為治療膀胱頸梗阻和膀胱尿道功能異常的最主要手術方法。手術要點是切開范圍在精阜近端。對于多次手術無效的難治性協(xié)同失