腸漏造瘺42天后再次腸漏該如何治療？

      指導(dǎo)意見(jiàn)：
      1.治療原則腸瘺的治療目的是設(shè)法閉合瘺管，恢復(fù)腸管的連續(xù)性，糾正腸液外溢所致的各種病理生理改變。20世紀(jì)70年代以前，治療腸瘺的首選方法是緊急手術(shù)修補(bǔ)腸瘺，當(dāng)時(shí)公認(rèn)的原則是“愈是高位的瘺，愈要盡早手術(shù)”。但是，由于對(duì)腸瘺的病理生理學(xué)了解不夠，將腸瘺的處理原則等同于十二指腸潰瘍穿孔、外傷性腸穿孔等，希望能一次修補(bǔ)成功，而事實(shí)上由于腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，腸襻組織不健康且愈合不良，早期手術(shù)失敗率高達(dá)80%。20世紀(jì)70年代初期，隨著TPN的臨床應(yīng)用，腸瘺病人的營(yíng)養(yǎng)障礙問(wèn)題可得到解決，加上各種抗生素的應(yīng)用，對(duì)腸瘺感染的有效控制，腸瘺的治療策略出現(xiàn)了根本性的轉(zhuǎn)變，以采用各種非手術(shù)治療促進(jìn)腸瘺的自行愈合為主，而確定性手術(shù)治療是最后的選擇措施。TPN不僅可以改善患者營(yíng)養(yǎng)不良，而且可減少腸液分泌量50%～70%，有利于腸瘺的愈合。20世紀(jì)80年代后期，生長(zhǎng)抑素應(yīng)用于腸瘺的治療，使腸液的分泌再減少50%～70%，24h空腹腸液流出量由2000ml左右減少至200ml左右。20世紀(jì)90年代以后，重組人生長(zhǎng)激素應(yīng)用于臨床，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成與組織修復(fù)，使腸瘺非手術(shù)治療的治愈率進(jìn)一步提高。目前，腸瘺的基本治療原則是：根據(jù)腸瘺的不同類型和病理生理情況，采取有效的營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘺管、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進(jìn)瘺管愈合以及選擇性手術(shù)治療等綜合措施，以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染前提下，通過(guò)生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素的適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)腸外瘺病人實(shí)施早期確定性手術(shù)，提高早期手術(shù)修補(bǔ)腸瘺的成功率和早期治愈率，并縮短療程。2.治療措施(1)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是高流量腸瘺的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是腸瘺早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丟失；嚴(yán)重腹腔感染所致的高分解代謝：胰島素拮抗，糖利用障礙，出現(xiàn)高血糖；難以糾正的酸中毒；以及在腸瘺的治療過(guò)程中，不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持和液體補(bǔ)充等。因此，腸瘺所致的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂比較復(fù)雜，形式多種多樣，并且貫穿整個(gè)病程和治療過(guò)程中，隨瘺流量的改變，感染控制程度的不同，紊亂的程度也會(huì)發(fā)生改變。在腸瘺的治療過(guò)程中，必須自始至終注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的基本措施是保證正常的水電解質(zhì)和酸堿補(bǔ)充，控制腸液漏出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂。對(duì)腸瘺患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)24h出入量、血電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀?xì)胞比容、血漿滲透壓、尿量、尿比重、尿電解質(zhì)等。特別要注意有無(wú)低鉀血癥、低鈉血癥和代謝性酸中毒。腸瘺治療過(guò)程中既可出現(xiàn)高鉀，也可出現(xiàn)低鉀，而病人可無(wú)明顯癥狀。由于細(xì)胞內(nèi)外鉀離子的交換是緩慢的，并需消耗一定的能量，因此血清鉀并不能完全代表和反映總體鉀的量及其變化。在腸瘺的治療過(guò)程中，隨著感染的控制，機(jī)體由分解代謝轉(zhuǎn)向合成代謝，對(duì)鉀離子的需求也會(huì)增加。在臨床上補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)當(dāng)多作監(jiān)測(cè)，并不宜在短期內(nèi)將所缺失的鉀全部補(bǔ)充。補(bǔ)充鉀的制劑一般應(yīng)用10%氯化鉀加入液體中。對(duì)并發(fā)有高氯血癥的病人可用谷氨酸鉀。補(bǔ)充的途徑可經(jīng)外周靜脈、中心靜脈和經(jīng)瘺口灌入或口服。對(duì)于需大量補(bǔ)鉀的病人一般采用中心靜脈給予，并應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，防止引起心律失常。(2)營(yíng)養(yǎng)支持：腸瘺患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的是改善營(yíng)養(yǎng)狀況和適當(dāng)?shù)奈改c功能休息。有效的營(yíng)養(yǎng)支持不僅使患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，促進(jìn)合成代謝，而且增強(qiáng)機(jī)體免疫力，使感染易于控制，提高腸瘺的治愈率。營(yíng)養(yǎng)支持基本方法包括腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)兩種，但所用的營(yíng)養(yǎng)成分組成和具體途徑可以多種(參見(jiàn)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng))。①腸瘺營(yíng)養(yǎng)支持的原則：腸瘺營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者全身狀況、腸道功能情況和治療階段與治療目的，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持方式，添加適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到最佳的營(yíng)養(yǎng)支持效果。