！因為流產(chǎn)患有深靜脈血栓

      指導(dǎo)意見：
      溶栓
      關(guān)于溶栓的問題，一直在醫(yī)學(xué)界存有爭議。在我國，許多人聽到“溶栓”這個很有誘惑的字眼，就抱有很大的期望。其實，“溶栓”兩字更多的是指藥物的機理而非必然的治療結(jié)果。最新的國際ACCP血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對機化的血栓無效；二是溶栓藥物的出血風(fēng)險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。當(dāng)然，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，置管溶栓的開展是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進(jìn)一步的經(jīng)驗積累中。目前的臨床結(jié)果來看，還是比較樂觀。但要嚴(yán)格掌握指證。
      抗凝
      只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療?？鼓委煹淖饔迷谟诜乐寡ɡ^續(xù)蔓延或形成新的血栓，給側(cè)枝循環(huán)的開放緩解癥狀爭取條件。
      操作方法
      目前醫(yī)學(xué)上還沒有徹底治愈下肢深靜脈血栓后遺癥的手段。藥物溶栓和介入治療對下肢深靜脈血栓后遺癥沒有意義。介入支架治療的效果差，通暢率低。手術(shù)架橋或轉(zhuǎn)流的效果同樣很差，且存在手術(shù)風(fēng)險。中醫(yī)中藥治療仍缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。
      因此，治療的目的主要是控制或緩解下肢靜脈血栓后遺癥的癥狀、促進(jìn)深靜脈管腔再通。
      下肢深靜脈血栓后再通后是否可以手術(shù)治療
      如果B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈已經(jīng)完全再通，這時還必須做CT了解髂靜脈通暢情況。如果髂靜脈也排除閉塞狹窄，病人又有小腿潰瘍的情況下，則可以做下肢淺靜脈和交通支離斷手術(shù)。僅僅存在下肢水腫或小腿色素沉著的情況，一般采用保守治療。
      下肢深靜脈血栓發(fā)生后如果沒有再通，該如何治療
      如果下肢深靜脈B超或髂靜脈CT提示深靜脈仍然存在阻塞的情況，首先考慮保守治療。保守治療方法包括：（1）壓力治療；（2）藥物治療。壓力治療效果優(yōu)于藥物治療。
      壓力治療對下肢深靜脈血栓后遺癥的治療意義何在
      下肢深靜脈壓力梯度變化是從上至下逐步增加的，而壓力治療就是通過消除這種壓力而達(dá)到治療目的。常用的壓力治療方法分為：（1）間歇性充氣泵壓迫治療；（2）帶壓力梯度的彈力襪。間歇性充氣泵壓迫治療的效果優(yōu)于彈力襪。
      治療下肢深靜脈血栓后遺癥的藥物
      嚴(yán)格意義來講，醫(yī)學(xué)上還沒有治療深靜脈血栓后遺癥的有效藥物。但是，在采用壓力治療的同時，輔助用些藥，可以增加治療的效果。一般臨床采用的藥物有：愛脈朗、消脫止、邁之靈、中醫(yī)中藥等。其中以愛脈朗效果最好，服用最方便，價格最為便宜，為國際臨床指南推薦用藥。但是，單純用藥物的治療效果并不好，一定要配合壓力治療。
      最佳的治療方案
      根據(jù)上海東方醫(yī)院大量的下肢深靜脈血栓后遺癥病例，結(jié)合國際上最新的研究報道來看，以下推薦的治療方案具有快速減輕水腫，預(yù)防下肢潰瘍，加快深靜脈血栓再通的優(yōu)點。具體方案如下：（1）每天間歇性充氣泵壓迫治療兩次，每次15分鐘以上；（2）氣泵壓迫治療后穿戴壓力中級以上的彈力襪；（3）口服愛脈朗一天一次，每次兩片。（4）有急性血栓形成的病人需要使用肝素和華法林，行抗凝治療。每6個月復(fù)查深靜脈B超了解再通情況，一年后復(fù)查髂靜脈CT[1-2]。
      技術(shù)要求
      深靜脈血栓的規(guī)范治療
      抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案，其應(yīng)用的技巧不同也會造成
      結(jié)果不同。規(guī)范的抗凝治療有以下幾個要點：
      （1）低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導(dǎo)血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。
      （2）等華法林起效并相對穩(wěn)定時再停用低分子肝素皮下注射。
      （3）調(diào)整華法林的劑量要以參考INR指標(biāo)，以TNR維持在2.0~3.0為最佳。
      （4）抗凝治療的時間在3~6個月。
      （5）每次調(diào)整華法林劑量后第三天再復(fù)查INR。劑量調(diào)整以每次1/4片為妥，避免大減大增。
      (6)影響華法林的因素較多，個體差異大，盡量至少每兩周檢查INR。
      （7）使用華法林的品牌不要輕易更變。因為每家產(chǎn)品的藥效不同。
      （8）使用肝素后要檢查血小板，預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（又稱HIT）。
      注意事項
      不規(guī)范治療往往有以下幾個方面：
      一、以輔助的藥物治療替代抗凝藥物。這種情況容易導(dǎo)致新鮮血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。
      二、抗凝藥物劑量和時間不足，導(dǎo)致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓后遺癥。
      三、抗凝藥物劑量過大，或是過度采用溶栓藥物，造成出血。
      有出血傾向的病人可選擇的治療方式
      病人近期有手術(shù)史、腦血管意外以及有凝血功能不良的病人，不應(yīng)該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風(fēng)險，應(yīng)該植入腔靜脈濾器。