梅毒的判斷

      一一期梅毒：感染后9～90天，一般2～4周，平均3吉，在螺旋體入侵部位出現(xiàn)一期梅毒的損害—硬下疳。硬下疳多發(fā)于殖器，但發(fā)生于肛門、肛管、甚至直腸的硬下疳也非少見。據(jù)MindelA等對1964～1984年在倫敦Middlesex醫(yī)院就診的946例一期梅毒的回顧分析，在946例一期梅毒患者中，有肛周或肛內(nèi)下疳者294例，中30.5%。硬下疳開始時為一丘疹，很快即破潰。典型的硬下疳，直徑約1～2cm，圓形，境界清楚，瘡面稍高出皮膚或粘膜，呈肉紅色糜爛面，上有少量滲出物。硬下疳有如下特點：觸診有軟骨樣硬度；無繼發(fā)感染時無疼痛及壓痛；損害數(shù)目通常僅一個；損害表面清潔；不經(jīng)任何治療可在3～8周內(nèi)自然消失，不留痕跡或僅留有輕度疤痕。發(fā)生在肛門皺襞內(nèi)的硬下疳，多呈菱形，底為灰色；因常繼發(fā)感染，可有膿性分泌物，而與其他部位表面清潔的下疳不同，并因而常有發(fā)癢、刺痛等癥狀。在肛周的硬下疳中，多個下疳損害比其他部位更少見，但常見肛門皮膚有若干裂口。肛管內(nèi)發(fā)生的硬下疳如累及肛門括約肌，部分患者有括約肌痙攣引起的肛門疼痛。典型的下疳，只占硬下疳的50%左右。發(fā)生在直腸、肛管的下疳，有時因缺乏自覺癥狀而被忽視。肛周特別是肛內(nèi)的下疳，最常見于男性同性戀等有肛交性行為者。一期梅毒所致的引流區(qū)淋巴結(jié)腫大（梅毒性橫痃）發(fā)生在下疳出現(xiàn)后1～2周，兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)先后出現(xiàn)。腫大的淋巴結(jié)有一個或幾個，從豌豆大至指頭大，較硬，不粘連，不化膿，不破潰，無疼痛及壓痛，表面皮膚無炎癥。腫大的淋巴結(jié)經(jīng)數(shù)月才消退。肛門部下疳所致的淋巴結(jié)腫大，通常也發(fā)生在腹股溝部，但其引起橫痃的比例，要小于生殖器部的下疳。硬下疳初期，血清反應(yīng)呈陰性，以后陽性率逐步增高，至下疳發(fā)生7～8周后，全部患者的血清反應(yīng)出現(xiàn)陽性。二二期梅毒；一般出現(xiàn)于發(fā)生硬下疳后6～8周。此時少數(shù)患者的硬下疳尚未消退，這種情況下，一、二期梅毒很難截然劃分。二期梅毒的主要臨床表現(xiàn)有：1.全身表面：常見全身不適，發(fā)熱，咽痛，頭痛，聲音嘶啞，食欲不振，關(guān)節(jié)疼痛；實驗室檢查可發(fā)生貧血、白細(xì)胞增加、血沉快等表現(xiàn)。2.皮膚粘膜皮膚：80%～95%病人出現(xiàn)此種損害。自覺癥狀輕，破壞性小，傳染性強(qiáng)。二期梅毒的這類損害，常波及肛門、肛管、直腸。⑴皮疹：最常見的有斑疹型皮疹、丘診型皮診，還可以見到苔癬型（小丘疹型）皮疹、雅司型疹、膿皰疹、蠣殼狀疹及潰瘍疹等。這些皮疹如發(fā)生在肛門周圍，被稱為肛周梅毒疹。斑疹型皮疹：大小不等。直徑1～2cm居多；常為橢圓或圓形；境界不整齊，數(shù)目較多，無浸潤；初起為淡紅色，幾天后轉(zhuǎn)為玫瑰色；一般無落屑；無自覺癥狀；持續(xù)2～3周左右，消失后不留痕跡。丘疹型皮疹可以直接發(fā)生，也可由斑疹發(fā)展而來；圓形或橢圓形，豌豆大至指甲大；浸潤明顯，呈紅銅色，境界清楚；表面光滑，微微隆起，有的皮損上有脫屑；持續(xù)時間比斑疹長。苔癬型皮疹，又稱梅毒性苔癬，毛囊性小丘疹多數(shù)性存在，大小如粟粒，表面光滑，發(fā)展較快，無自覺癥狀。各種皮疹可單獨或同時出現(xiàn)。⑵粘膜疹：約二分之一的患者發(fā)生粘膜疹?？?、鼻、咽、陰道、直腸的粘膜均可發(fā)生粘膜疹。表面為粘膜受損部位紅斑、丘疹及糜爛潰瘍，一般為橢圓形，境界清楚，有浸潤，顏色為深紅色或灰白色，數(shù)目多少不定；可與皮疹同時，發(fā)展迅速，2～3周消退，無自覺癥狀。⑶梅毒性白斑：多見于婦女，好發(fā)于頸部兩則，也可發(fā)生于軀干、四肢和外陰、肛周（稱為肛周梅毒性白斑）等處。呈圓形或橢圓形，數(shù)目較多，境界清楚，局部色素完全消失，但周圍色素更為明顯；白斑消退慢，可持續(xù)數(shù)月。⑷扁平濕疣：屬于濕疣丘疹型梅毒疹。好好于皮膚互相磨擦處和潮濕部位，如肛周（肛周扁平濕疣）、外生殖器、腋窩等處，肛管內(nèi)亦內(nèi)發(fā)生，可以在紅斑丘疹的基礎(chǔ)上形成。生長迅速，往往多個同時發(fā)生，融合而成片，形成肥厚懷片塊，也可單獨發(fā)生。表面多光滑濕潤，或有乳頭狀增生而呈萊花樣。表面附有炎性滲出物，除去分泌物形成的痂，可見浮白色基底或乳頭狀增殖，乳頭之間有膿液，有惡臭。觸之基底廣闊，堅硬，常有痛及壓痛。扁平濕疣內(nèi)有大量螺旋體，傳染性極強(qiáng)。發(fā)生于肛周的扁平濕疣，一般先天性肛門一側(cè)，然后傳播到對側(cè)，逐步蔓延或圍繞肛門全周，甚至波及陰囊或陰唇。肛周扁平濕疣患者常感肛門混濁、瘙癢，有時有刺癢、刺痛。3.其他損害：二期梅毒對骨骼的損害，可發(fā)生骨膜炎、關(guān)節(jié)炎；二期梅毒的眼損害，可表面為虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、視神經(jīng)炎和視網(wǎng)膜炎等；二期神經(jīng)梅毒多無癥狀，但腦脊液實驗室檢查常有異常。三三期梅毒：發(fā)生在感染2年以后。約有40%的未經(jīng)治療的患者，在感染2年以后，出現(xiàn)一種活動性（顯發(fā)）晚期梅毒。1.三期皮膚粘膜梅毒：在晚期顯發(fā)梅毒中最多見，約占各種晚期顯發(fā)梅毒的48%。發(fā)生較其他顯發(fā)梅毒早。損害大多為孤立性的，病損中極難找到螺旋體，不具有傳染性。病損破壞性大，可致功能障礙、殘疾、毀容。⑴結(jié)節(jié)性梅毒疹：在三期梅毒皮膚、粘膜損害中最多見，好發(fā)于頭、額、肩及肩胛間、背部、四肢伸側(cè)，少見發(fā)生于粘膜，包括直腸粘膜。發(fā)生于直腸粘膜的結(jié)節(jié)性梅毒疹，常引起直腸炎的表面，故特別稱之為梅毒性直腸炎。此疹初發(fā)時，為一個或數(shù)個亦可多達(dá)20～30個，直徑為0.5cm左右的皮下結(jié)節(jié)；紅銅色或紫紅色，質(zhì)堅硬，有浸潤，高出皮膚粘膜表面；排列成環(huán)形、多環(huán)形或其他形狀，與周圍皮膚粘膜界限清楚。進(jìn)展緩慢，可維持?jǐn)?shù)月到2～3年。有中間愈合向周圍發(fā)展的傾向。結(jié)節(jié)形成后，一部分患者可以自愈，結(jié)節(jié)消失，表面附鱗屑或色素沉著。另一些患者的損害繼續(xù)發(fā)展；密集的結(jié)節(jié)中央部分發(fā)生壞死，表面結(jié)痂，痂下為深潰瘍；潰瘍向周圍發(fā)展，邊緣為堤狀隆起，對潰瘍的一面形成如峭壁樣的外觀，潰瘍周圍有褐紅色浸潤。愈合時，由周圍向中心進(jìn)行，形成萎縮性瘢痕。發(fā)生于直腸粘膜的結(jié)節(jié)性梅毒疹，潰瘍形成時，出現(xiàn)排便不凈，糞內(nèi)混有膿、血，甚至有里急后重等直腸炎的表現(xiàn)。梅毒性直腸炎愈合時，形成萎縮性瘢痕，使直腸變厚、變硬、彈性消失，瘢痕收縮還可引發(fā)直腸狹窄。⑵梅毒樹膠腫：也叫做梅毒瘤。發(fā)生時間較結(jié)節(jié)性梅毒疹晚。好發(fā)于額、頭皮、四肢伸側(cè)及生殖器。亦常見于軟腭、懸雍垂及舌、鼻中隔等處粘膜，并可累及軟骨，極少發(fā)生于直腸粘膜。發(fā)生于直腸熾膜的梅毒樹膠腫，常被稱為直腸梅毒瘤。樹膠腫初起多為單個（也可為多個）皮下結(jié)節(jié)，直徑0.5～3cm，與皮膚粘膜不粘連，可移動，皮膚粘膜顏色無改變，亦無自學(xué)癥狀。經(jīng)2～6個月，結(jié)節(jié)變大，并與皮膚粘連，形成高出皮面的紫紅色或青紅色硬結(jié)，可至核桃大或更大。中心逐漸變軟，表皮破潰，流出少量膠樣分泌物，形成圓形、橢圓形或馬蹄形潰決。潰瘍較深，邊緣紫紅，形狀陡峭，觸之較硬?；撞坎黄秸?，有黃色壞死組織。常一端愈合，他端仍在蔓延。如未合并化膿性感染，引流區(qū)淋巴結(jié)不腫大，亦無明顯的自覺癥狀。樹膠腫如不治療，可連續(xù)出現(xiàn)新?lián)p害。不論破潰與否，樹膠腫在愈合時，都要形成萎縮性瘢痕，疤色蒼白，表面平滑如紙，周圍有明顯色素沉著。直腸梅毒瘤患者，常覺直腸沉重，排糞不暢。樹膠腫破潰后，便中有膿血，并可出現(xiàn)腹瀉、里急后重。連續(xù)出現(xiàn)的樹膠腫，在愈合形成的瘢痕，可導(dǎo)致直腸的瘢痕狹窄，影響直腸的功能2.神經(jīng)系統(tǒng)梅毒：晚期神經(jīng)梅毒可分為無癥狀神經(jīng)梅毒和癥狀性神經(jīng)梅毒兩類。無癥狀神經(jīng)梅毒無臨床癥狀和體征，但腦脊液檢查有異常發(fā)現(xiàn)。癥狀性神經(jīng)梅毒多在感染后3～20年發(fā)病。按受損組織的不同，癥狀性神經(jīng)梅毒又分為腦膜血管型（主要病變在腦膜和血管）和腦實質(zhì)型（主要病變在腦和脊髓的實質(zhì)）。前者包括梅毒性腦膜炎、脊髓脊膜炎、硬脊膜炎和梅毒性腦動脈炎、顱內(nèi)樹膠腫等；后者包括麻痹性癡呆脊髓癆、視神經(jīng)萎縮等。脊髓癆一般發(fā)生在感染后20～25年，主要病變?yōu)榧顾韬蟾秃笏靼l(fā)生變性、萎縮致脊髓后角變扁，甚至凹陷。由于脊髓后根的病變，使周圍神經(jīng)的感覺沖動不能傳導(dǎo)到中樞神經(jīng)，導(dǎo)致運動性黃濟(jì)失調(diào)、感覺障礙及神經(jīng)營養(yǎng)障礙等癥狀。運動性共濟(jì)失調(diào)可造成肛門失禁，這種肛門失禁，被稱之為肛門括約肌共濟(jì)失調(diào)。其典型表現(xiàn)是：在檢查時，將肛門向兩側(cè)牽開后，肛門不能像正常人一樣迅速閉合，而出現(xiàn)閉合遲緩。這種情況，稱為開往肛門。脊髓癆還引發(fā)多種內(nèi)臟危象，以胃危象為常見，也包括了以直腸劇烈疼痛、里急后重為主要癥狀的直腸危象和以腹痛、腹瀉以及便秘為主要表現(xiàn)的腸危象。3.其他晚期梅毒損害：晚期梅毒在骨骼系統(tǒng)引起骨痛、骨膜炎或骨髓炎、關(guān)節(jié)痛、滑膜炎、關(guān)節(jié)水腫等；在泌尿生殖系統(tǒng)引起的梅毒性附睪炎、睪丸炎、睪丸樹膠腫等。上述兩系統(tǒng)損害和三期梅毒的皮膚粘膜損害一起，被稱為良性梅毒。晚期梅毒還可在心血管系統(tǒng)發(fā)生單純性主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瘤、冠狀動脈狹窄及阻塞、心肌樹膠腫等損害。肝梅毒可致泛發(fā)性肝硬炎、肝樹膠腫等等。