珠網(wǎng)膜下腔出血病人

      概述蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底或腦淺表部位的血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而言。病因凡能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓動(dòng)脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)和血液病等為最常見(jiàn)。多在情緒激動(dòng)或過(guò)度用力時(shí)發(fā)病。動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見(jiàn)。動(dòng)靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。當(dāng)血管破裂血流入腦蛛網(wǎng)膜下腔后，顱腔內(nèi)容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機(jī)械因素），血管壁平滑肌細(xì)胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細(xì)胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水，使顱內(nèi)壓急驟升高，進(jìn)一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導(dǎo)致腦疝形成。以上均可使患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)意識(shí)障礙或出現(xiàn)局限性神經(jīng)癥狀。癥狀各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)。多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。（一）頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。（二）意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。（三）腦膜刺激征：青壯年病人多見(jiàn)且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無(wú)腦膜刺激征。（四）其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見(jiàn)輕偏癱，視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。此外還可并發(fā)上消化道出血和呼吸道感染等。檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿顱內(nèi)壓多增高，腦脊液早期為血性，3～4天后開(kāi)始黃變。發(fā)病初期部分患者周?chē)邪准?xì)胞可增高，且多伴有核左移。2、心電圖可有心律失常，并以心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯較多見(jiàn)。3、頭顱CT掃描，陽(yáng)性率為75-85%，表現(xiàn)為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高，積血較厚處提示可能即系破裂動(dòng)脈所在處或其附近部位。治療1、絕對(duì)臥床休息至少四周。治療基本同腦出血。2、為預(yù)防可能出現(xiàn)的遲發(fā)性血管痙攣，可用尼莫地平30mg，3/d口服或其它鈣通道阻滯劑。頭痛難忍，藥物療效不佳，又無(wú)局限性神經(jīng)體征者，可行腰穿，一次緩慢放出腰脊液8～15ml，必要時(shí)重復(fù)一次。3、經(jīng)CT掃描或腦血管造影證實(shí)為血腫或腫瘤者，及時(shí)作血腫或腫瘤摘除術(shù)；如為血管畸形或動(dòng)脈瘤者，可直接切除或行夾閉手術(shù)，或通過(guò)導(dǎo)管向畸形血管注射硬化劑或栓塞物。4、腦蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病程及預(yù)后取決于其病因、病情、血壓情況、年齡及神經(jīng)系統(tǒng)體征。動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后較差，腦血管畸形所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血常較易于恢復(fù)。原因不明者預(yù)后較好，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較少。年老體弱者，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，血壓增高和顱內(nèi)壓明顯增高或偏癱、失語(yǔ)、抽搐者預(yù)后均較差。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)急性期總的治療原則有以下幾方面：(l)一般療法：在急性期為了避免引起再次出血，要保持安靜，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢，防止用力排便、嚴(yán)重的咳嗽等。臥床休息，在急性期一般要求1個(gè)月。(2)嚴(yán)格控制血壓，高血壓患者可同時(shí)應(yīng)用降血壓藥和利尿藥，逐漸降低血壓，使血壓降低20％左右。原來(lái)血壓正常者，血壓可維持在正常的低水平，即收縮壓維持在12－14千帕(90－l04毫米汞柱)。(3)降低顱內(nèi)壓：為了降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝，防止蛛網(wǎng)膜粘連，根據(jù)病情可用20％甘露醇加氟美松靜滴，這樣能加強(qiáng)脫水作用。氟美松對(duì)降低顱內(nèi)壓和減輕蛛網(wǎng)膜粘連有作用。使用脫水、降顱壓藥時(shí)，應(yīng)快速靜脈滴注，要求15－30分鐘滴完。視病情用藥l－2周。在用藥過(guò)程中，要注意維持水電解質(zhì)平衡和心腎功能狀態(tài)。(4)腰穿放腦脊液療法：適用于原發(fā)性SAH，病情相對(duì)穩(wěn)定的病人。病人頭痛、嘔吐較重，藥物療效差，可采取放出血性腦脊液的辦法，緩慢地放腦脊液，將顱內(nèi)壓降至初壓的2／3即可。這既降低顱內(nèi)壓力，又可減輕血液對(duì)腦膜的刺激，預(yù)防以后的蛛網(wǎng)膜粘連。(5)用止血藥物：抗纖維蛋白溶解酶類(lèi)止血藥物，能預(yù)防動(dòng)脈瘤再次破裂出血。如6—氨基己酸能與纖溶酶原激活物質(zhì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而使纖維蛋白不易被相對(duì)應(yīng)的酶所破壞，因而可延遲血塊的溶解，也就是出血部位被纖維蛋白固定較牢固。常用6—氨基己酸、對(duì)羧基節(jié)胺、止血敏等，加入5％葡萄糖液250毫升內(nèi)靜滴。止血藥需用多長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)視病情而異，通常用7－10天或稍長(zhǎng)。(6)對(duì)抗腦血管痙攣：為了解除SAH所致的腦血管痙攣，可用異丙基腎上腺素、利血平，必要時(shí)可與利多卡因配合。目前多主張用鈣離子拮抗劑，如尼莫地平可阻止鈣離子的內(nèi)流，擴(kuò)張血管，解除動(dòng)脈痙攣。用法：可在發(fā)病的第3天開(kāi)始口服，每次30毫克，每日3次，用至3周或更長(zhǎng)。(7)對(duì)癥處理：頭痛劇烈、煩躁不安，可肌注或曰服安定、魯米那、顱痛定或強(qiáng)痛定，常規(guī)用量，或視病情酌定。必要時(shí)用亞冬眠療法，或腰穿放腦脊液，以減輕癥狀。大便秘結(jié)者，以番瀉葉50克開(kāi)水泡服，或開(kāi)塞露納肛以通便。(8)防治感染，嚴(yán)重病人應(yīng)給抗生素預(yù)防感染；若已感染者，應(yīng)針對(duì)感染的程度及病原菌，給予相應(yīng)的抗生素治療。如發(fā)病后即出現(xiàn)高熱，多為中樞熱，物理降溫為主。發(fā)病3一4日后體溫逐漸升高者，應(yīng)考慮繼發(fā)感染所致，須積極抗感染。(9)手術(shù)治療：目前認(rèn)為由腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形所致的SAH，一旦診斷確立，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療，以避免再發(fā)。手術(shù)對(duì)象的選擇：①對(duì)輕度頭痛、頸強(qiáng)直或頭痛劇烈，但無(wú)定位體征者，應(yīng)早期手術(shù)。②對(duì)神志模糊、煩躁不安、有局灶體征或淺昏迷伴偏癱、去大腦強(qiáng)直者，因多有明顯腦水腫或血管痙攣，先保守治療，待病情好轉(zhuǎn)后，擇期手術(shù)。若顱內(nèi)有血腫，病情進(jìn)行性惡化，應(yīng)盡快手術(shù)減壓。③對(duì)深昏迷，有去大腦強(qiáng)直，生命體征不穩(wěn)定者，因病情危重，不宜手術(shù)。如果主治醫(yī)生沒(méi)有建議盡快做腦積水引流手術(shù)，可以繼續(xù)觀察，調(diào)整降壓藥物
      

      應(yīng)該作腦積水引流手術(shù)