肝內膽管結石的治療?????

      肝內膽管結石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的結石。國外的肝內膽管結石發(fā)病率較低，一組２，７００例膽系手術中僅占１．３％，且大多數為繼發(fā)于膽囊的膽總管結石經上行移居在肝內膽管而形成。但在國內，肝內膽管結石的發(fā)病率較高，特別是在我國福建、江西和山東等省肝內膽管結石的發(fā)病率可占膽系結石的３０～４０％。發(fā)病率較高的原因可能與蛔蟲所致膽道感染有關，亦可能與飲食中低蛋白、低脂肪飲食有關。肝內膽管結石可廣泛分布于兩肝葉膽管各分支內，亦可局限于一處，一般以左肝外葉或右肝后葉最為多見，可能與該處膽管彎度較大和膽汁引流不暢等有關。中山醫(yī)院一組９２例肝內膽管結石中，單純左肝管結石占３１.3％。我國肝內膽管結石大多數是原發(fā)性膽管結石，其性質以膽色素鈣結石為主。肝內膽管結石多數合并有肝外膽管結石。肝內膽管結石的臨床表現很不典型。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Ｃharcoｔ三聯征，多數可能是合并的肝外膽管結石所造成。在無合并肝外膽管結石的病人，當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻，并繼發(fā)感染時，可出現畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現時，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內膽管結石的特征性臨床表現。肝內膽管結石的診斷較復雜，除根據上述臨床表現外，以往的手術發(fā)現和Ｘ線造影的結果，常為確定診斷的主要依據。Ｘ線造影中主要應用直接膽管造影法，如ＰＴＣ和ＥＲＣＰ，特別是前者，能清楚地顯示肝內膽管結石的分布情況，以及了解有無肝內膽管狹窄、完全阻塞或局限性擴張，對診斷和指導治療有很重要意義。Ｂ超檢查雖不如ＰＴＣ或ＥＲCP確診率高，又不能幫助了解結石分布等詳細情況，但在診斷肝內膽管結石仍有８０％的準確性，其最大優(yōu)點是方法簡便且為無損傷性檢查，故目前常作為肝內膽管結石的首選診斷方法。ＣＴ由於費用昂貴，又對肝內膽管含鈣量較低的色素性結石的診斷正確率并不高于Ｂ超檢查，一般較少應用。另外，可以通過手術探查來診斷，即在手術中仔細探查肝內膽管，這是肝內膽管結石最可靠的診斷方法。手術中除順序探查肝外膽管外，還應注意肝臟的觸診，特別是左肝葉的檢查，有時還須應用雙合診的檢查方法，檢查肝臟內有無結石存在。用取石鉗、Ｔ管沖洗等方法探查肝內膽管；術中膽管造影常是肯定肝內膽管結石的診斷手段，并能用以指導和選擇手術方式；術中膽道鏡檢查能在直視下看到肝內膽管分支內的結石，有時還能通過膽道鏡用結石籃和氣囊導管等取出結石。肝內膽管結石的治療目前仍以手術治療為主，療效較好。但由於未能徹底解決肝內膽管結石的病灶，特別在右肝管分支內結石以及伴有膽管狹窄者，仍有２０～３０%病例的手術療效不滿意。故手術后中西醫(yī)結合的藥物治療仍有必要，不能偏廢。手術治療的原則：①盡量取盡結石和解除膽管狹窄；②在矯正膽管狹窄和解除梗阻的基礎上作一膽腸內引流術，以擴大膽管的流出道；③如病變局限于左側肝葉可作肝葉切除，以根治病灶。手術方法：一般采用高位膽管切開取石術。最好膽總管切口延長至肝管匯合處，在直視下經左右肝管開口處徹底清除各分支內的結石，同時切開狹窄的肝內膽管。結石位于肝臟淺表部位者，經肝實質切開肝內膽管，取出結石，放置Ｔ管或作膽腸內引流術。膽腸內引流術一般較多采用肝管、肝總管或膽總管空腸ＲoｕｘＹ吻合術，或間置空腸膽管十二指腸吻合術。近年來不少人還將膽管空腸吻合的一端空腸袢作成皮下盲袢，以便術后由此途徑進行膽道鏡檢查或再次取石等治療。奧狄括約肌成形術和膽總管十二指腸吻合術由於術后常發(fā)生嚴重的逆行感染，故近年來，已較少應用于肝內膽管結石的治療。對無法切開的右肝管Ⅱ級以上分支的狹窄，可經膽管切口進行擴張，置入長臂Ｔ管或Ｕ形管作支撐引流，此種引流管一般須放置１年以上。清除肝內病灶作肝葉切除手術，主要指左肝葉切除。左肝外側葉切除是最常用的手術方式。經肝斷面的肝內膽管進一步清除結石，將肝斷面的肝內膽管與空腸作ＲoｕｘＹ式吻合術（即Ｌongmｉre手術）。如同時右肝管伴有少許結石，還可作肝內、外膽管空腸聯合吻合術。對右肝內膽管結石，也有人作右肝葉切除術，但多數人認為此種手術創(chuàng)傷太大，不宜采用。因此，雙側肝內有廣泛性多發(fā)性結石或右肝內膽管結石，一般不作肝葉切除術，盡量取盡結石，作ＲouxＹ式膽管空腸吻合術。關于肝內膽管術后殘余結石的治療，近幾年來較多采用纖維膽道鏡經Ｔ管竇道取石，其成功率可達９０％以上。術后６周，拔除T管經Ｔ管竇道放入膽道鏡至膽管內，在直視下用取石籃取出結石。更有人報告經此途徑用激光或震波等方法將結石擊碎后排出體外。由於肝內膽管結石多數為色素性鈣結石，經T管溶石療法的療效不夠滿意。肝內膽管結石的手術治療很難徹底，故手術后需要長期服用中西利膽藥物，對保證膽汁引流的通暢，促使殘余結石的排出和減少結石的復發(fā)有重要的作用。手術后不少病人仍會發(fā)生不同程度的膽管梗阻和感染等癥狀，此時應給抗感染和利膽藥物，并改善全身情況。如梗阻完全，感染較嚴重時，仍須再次手術以解除梗阻，引流膽道和控制感染。