肝硬化晚期治療方法

      腹水的治療1.如果腹水患者的肝功能損害與酒精性損傷有關(guān)，應(yīng)戒酒。屬證據(jù)分級Ⅱ-2級。2.肝硬化腹水患者的一線治療包括限制鈉的攝入（88mmol/d或2000mg/d）和利尿（口服螺內(nèi)酯和呋噻米）。屬證據(jù)分級Ⅰ級。3.除非血鈉低于120～125mmol/L，限水并不是必須的。屬證據(jù)分級Ⅲ級。4.對腹水張力很大的患者，可先進(jìn)行治療性腹腔穿刺術(shù)。隨后限制鈉的攝入和口服利尿藥物。屬證據(jù)分級Ⅱ-3級。5.對利尿劑敏感的患者應(yīng)采用限制鈉的攝入和口服利尿藥物治療，而不是系列穿刺放腹水治療。屬證據(jù)分級Ⅲ級。6.有腹水的肝硬化患者應(yīng)考慮行肝移植治療。屬證據(jù)分級Ⅱ-3級。四、頑固性腹水的治療頑固性腹水的定義：對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d，呋噻米160mg/d）治療無效的腹水，或者治療性腹腔穿刺術(shù)放腹水后很快復(fù)發(fā)；利尿治療失敗表現(xiàn)為：僅應(yīng)用利尿劑出現(xiàn)體重很少或無降低，同時(shí)尿鈉的排出<78mmol/d?；蛘呃騽?dǎo)致有臨床意義的并發(fā)癥，如腦病、血清肌酐＞176.8μmol/L、血鈉＜120mmol/L或血清鉀>6.0mmol/L。1.對頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)。屬證據(jù)分級Ⅲ級。2.一次抽腹水如果<4～5L，在腹腔穿刺術(shù)后可不必輸白蛋白。如果大量放腹水，可每增加1L腹水輸白蛋白8～10g。屬證據(jù)分級Ⅱ-2級。3.有難治性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療。屬證據(jù)分級Ⅱ-3級。4.與已發(fā)表的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中的入選標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)4周治療失敗的張力性腹水；難治性腹水）相符合的患者可考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療。屬證據(jù)分級Ⅰ級。5.不能行穿刺、肝移植或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的患者可考慮腹腔靜脈分流術(shù)。屬證據(jù)分級Ⅰ級。肝腎綜合征的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)慢或急性肝臟疾病伴嚴(yán)重的門靜脈高壓。(2)腎小球?yàn)V過率降低，如血清肌酐>132.6μmol/L，或24h肌酐清除率<40ml/min。(3)無休克、細(xì)菌感染及近期腎毒性藥物使用史，無胃腸道液體丟失或腎臟液體丟失。(4)停用利尿劑并給1.5L等滲鹽水?dāng)U容后無持續(xù)腎功能改善（血清肌酐降低到≤132.6μmol/L，或肌酐清除率＜40ml/min）。(5)蛋白尿<500mg/d，且超聲檢查顯示無尿路梗阻及腎實(shí)質(zhì)改變。肝腎綜合征I型：肝硬化患者突發(fā)急性進(jìn)展性的腎功能衰竭，在兩周內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)到221μmol/L以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下。肝腎綜合征Ⅱ型：進(jìn)展較慢，未達(dá)到上述Ⅰ型標(biāo)準(zhǔn)者。6.可應(yīng)用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君（mi-dodrine）聯(lián)合治療Ⅰ型肝腎綜合征。屬證據(jù)分級Ⅱ-1級。7.有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合征的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治療。屬證據(jù)分級Ⅱ-3級。五、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷：腹水培養(yǎng)陽性并且腹水中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（如>250個(gè)/mm3），沒有腹內(nèi)的手術(shù)治療的感染來源。1.有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查。有提示腹水感染的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞增多）的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查（不管是否為住院患者）。屬證據(jù)分級Ⅲ級。2.腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3（0.25×109/L）的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈滴注頭孢噻肟2g/8h。屬證據(jù)分級Ⅰ級。3.腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<250個(gè)/mm3（0.25×109/L），但有感染的癥狀或體征（如體溫>37.8℃或腹痛或肌緊張）的患者，也要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈滴注頭孢噻肟2g/8h，同時(shí)等待培養(yǎng)結(jié)果。屬證據(jù)分級Ⅱ-3級。4.如果肝硬化患者的腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3（0.25×109/L），還要行腹水總蛋白、乳酸脫氫酶、糖和革蘭氏染色檢查，以鑒別SBP和繼發(fā)性腹膜炎。5.在沒有嘔吐、休克、2級及以上肝性腦病或血清肌酐>265.2μmol/L的住院患者，口服氧氟沙星（400mg，2次/d）可替代靜脈滴注頭孢噻肟。屬證據(jù)分級Ⅰ級。6.對腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3（0.25×109/L），并有臨床癥狀提示為SBP的患者，可在診斷后6h內(nèi)應(yīng)用白蛋白1.5g/kg，并在第3天給予白蛋白1.0g/kg。屬證據(jù)分級Ⅰ級。六、預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎1.對有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期（7d）應(yīng)用諾氟沙星（或甲氧芐氨嘧啶磺胺甲基異惡唑）2次/d，有助于預(yù)防感染；當(dāng)患者有活動(dòng)性出血時(shí)，可靜脈應(yīng)用喹諾酮類藥物抗感染治療。屬證據(jù)分級Ⅰ級。2.一次SBP發(fā)作后生存下來的患者應(yīng)接受每天諾氟沙星（或甲氧芐氨嘧啶磺胺甲基異惡唑）的長期預(yù)防性治療，因?yàn)檫@是經(jīng)大量數(shù)據(jù)證實(shí)的對非住院患者有效的預(yù)防方法。屬證據(jù)分級Ⅰ級。3.對有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，當(dāng)腹水總蛋白≤10g/L或血清膽紅素>42.8μmol/L的時(shí)候，不論是短期（只對住院患者）還是長期每天應(yīng)用諾氟沙星（或甲氧芐氨嘧啶或磺胺甲基異惡唑）都是合理的。屬證據(jù)分級Ⅰ級。附：本推薦意見所基于的證據(jù)分級Ⅰ級：隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)Ⅱ-1級：有對照但非隨機(jī)臨床試驗(yàn)Ⅱ-2級：隊(duì)列研究或病例對照研究Ⅱ-3級：不同時(shí)間的病例系列分析，為非對照實(shí)驗(yàn)研究Ⅲ級：受人尊敬的權(quán)威觀點(diǎn)，描述性流行病學(xué)研究