高血壓怎樣治療

      幾乎各種人群均可通過積極合理的降壓治療獲益。然而，由于不同人群有著各不相同的生理與病理基礎，降壓治療的目標也略有不同。因此，在臨床實踐中，應全面考慮到患者所合并的其他疾病等因素，確定理想的降壓目標。（一）腦卒中腦卒中是高血壓的重要合并癥之一，超過60%的腦卒中患者有高血壓病史。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中的年復發(fā)率高達3-5%，且與動脈血壓水平呈密切的正向相關關系。另一方面，積極的降壓治療可明顯減低腦卒中復發(fā)的危險性。循證醫(yī)學證據(jù)表明，經(jīng)降壓治療將腦卒中患者的血壓控制到滿意水平后，發(fā)生腦卒中的危險性有可能降低至與無腦卒中病史患者同等水平。為此，新指南中對該人群的降壓治療同樣提出了更高的要求，主張將既往有腦血管病史患者的血壓降低至140/90mmHg以下甚至更低。然而，由于其特殊的病理生理機制與臨床特點，腦卒中急性期的降壓治療應更為謹慎。急性腦卒中時，尤其是發(fā)病一周以內(nèi)，血漿皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平明顯升高，患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦缺氧、疼痛及精神緊張等，并由此引起反射性血壓升高。此時機體本身會對這一系列的變化作出生理反應與調(diào)整。如果在這一階段過多的降低血壓，有可能加重腦組織缺血、缺氧，不利于病情恢復甚至引起更為嚴重的后果。因此，除非血壓嚴重升高（超過180/105mmHg），應暫時停用降壓藥物。一般認為，急性腦梗死發(fā)病一周以內(nèi)時，血壓維持在160-180/90-105mmHg之間最為適宜。如血壓嚴重升高，應選用一些作用較弱的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)緩慢的降低。與缺血性腦卒中相比，出血性腦卒中的降壓治療更為復雜：血壓過高會導致再次出血或活動性出血，血壓過低又會加重腦缺血。對這類患者，現(xiàn)認為將血壓維持在腦出血前水平或略高更為穩(wěn)妥。血壓過高時，可在降低顱內(nèi)壓的前提下慎重選用一些作用較為平和的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)緩慢的降低。一般2小時內(nèi)血壓降低不多于25%。血壓降低過快、過多均可能會對病情造成不利影響。急性腦出血時血壓維持在150-160/90-100mmHg為宜。無論腦出血還是腦梗死，一旦病情恢復穩(wěn)定，均應逐步恢復降壓治療，并將血壓控制在140/90mmHg以下。（二）糖尿病糖尿病患者發(fā)生高血壓1.5-2倍于非糖尿病患者，發(fā)生率可高達50%。在高血壓防治新指南中，把糖尿病認為是"另入冊"的危險因素，認為高血壓并發(fā)糖尿病的危險性與并發(fā)其他靶器官損害時相等同。這是因為高血壓與糖尿病都是心血管事件的重要危險因素，二者對心血管系統(tǒng)具有相乘的不利影響。積極有效的降壓治療，不但可以降低心臟事件的發(fā)生率，還可以避免或延緩某些糖尿病相關的并發(fā)癥（如腎小球與腎血管病變）的發(fā)生。著名的英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)發(fā)現(xiàn)，積極的降壓治療比降糖治療獲益更大。雖然一些學者認為該研究采用的降壓目標比降糖目標更為嚴格，其結果仍能有力說明在糖尿病患者中進行積極的降壓治療的重要性。同時，我國的"收縮期高血壓試驗"也證實，滿意控制血壓可使糖尿病總死亡率及心腦血管事件降低50-60%以上。由此可見，合并高血壓的糖尿病患者應成為降壓治療的最重要目標人群之一。在上述背景下，新指南中為合并高血壓的糖尿病患者提出了更為嚴格的降壓目標，即130/80mmHg以下，或患者能夠耐受的最低水平。同時還要更加嚴格的控制血糖，以將其對心腦血管系統(tǒng)的危害性降至最小。（三）腎功能不全腎功能損害是高血壓的常見合病癥，也是高血壓致死、致殘的主要環(huán)節(jié)之一。高血壓既可直接或間接損害腎臟功能，還可使原有腎臟疾病加重。而腎臟疾病可引起體液調(diào)節(jié)失衡和血管活性物質(zhì)代謝障礙，反過來又可加重高血壓，形成一個惡性循環(huán)過程。目前尚無充分證據(jù)證實降壓治療可減低發(fā)生腎功能衰竭的危險性，但至少可以延緩腎臟損害的發(fā)生?？紤]到上述因素，新指南建議在不影響腎臟血液灌注、不使腎功能惡化的前提下，應把血壓降至130/80mmHg以下。如患者已經(jīng)存在腎功能損害、或尿蛋白超過1g/24小時，甚至要將血壓降到125/75mmHg以下。同樣，降壓藥物要盡量選用起效較為緩慢的長效制劑，且注意監(jiān)測腎功能變化。高血壓應采用綜合措施治療，任何治療方案都應以非藥物療法為基礎。積極有效的非藥物治療可通過多種途徑干擾高血壓的發(fā)病機制，起到一定的降壓作用，并有助于減少靶器官損害的發(fā)生率。非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險，具體內(nèi)容包括：1、控制體重：幾乎所有超重高血壓患者均可通過減輕體重獲益?乇鶚怯兄?詡跚嵋鵲核氐摯?、糖南姟与高??⒑脫踴夯蚰孀?笮氖曳屎竦姆⑸?敕⒄?。休喐默F(xiàn)薪ㄒ樘逯刂甘?╧g/M2）應控制在24以下。減重的方法一方面是減少總熱量的攝入，強調(diào)少脂肪并限制過多碳水化合物的攝入，另一方面則需增加體育鍛煉如跑步、太極拳、健美操等。在減重過程中還需積極糾正其他不良生活習慣，如戒絕煙酒等。2、合理膳食：主要包括限制鈉鹽攝入（依WHO建議每日不超過6克）、減少膳食脂肪、嚴格限制飲酒、多吃蔬菜水果等富含維生素與纖維素類食物、攝入足量蛋白質(zhì)和鉀、鈣、鎂。3、適量運動：高血壓患者通過合理的體育鍛煉可以使血壓有某種程度的下降，并減少某些并發(fā)癥的發(fā)生。運動方案（包括運動種類、強度、頻度和持續(xù)運動時間）因人而異，需根據(jù)血壓升高水平、靶器官損害和其他臨床情況、年齡、氣候條件而定。根據(jù)新指南提供的參考標準，常用運動強度指標可用運動時最大心率達到180（或170）減去平時心率，如要求精確則采用最大心率的60-85%作為運動適宜心率。運動頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可。4、保持健康心態(tài)：不良情緒可對血壓產(chǎn)生較明顯的影響，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等均可不同程度的升高血壓。生活節(jié)奏過快、壓力過大也是血壓升高的常見誘因。此外，不良心境還常使患者產(chǎn)生嗜煙酒傾向，間接影響血壓水平。因此，高血壓患者應努力保持寬松、平和、樂觀的健康心態(tài)。在高血壓的治療中要注重個體化治療原則，患者合并的心血管危險因素不同，存在的靶器官損害和其它心血管疾病各異，治療藥物自然有別，因此提倡個體化治療原則。1、老年高血壓患者Syst-Eur、Syst-China臨床試驗證明降壓治療可降低這類患者心血管并發(fā)癥尤其是腦卒中的發(fā)生與死亡率。首選長效鈣拮抗劑尼群地平。Syst-Eur試驗數(shù)據(jù)表明，鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險性。STOP-2研究比較了b-受體阻滯劑、利尿劑、ACEI和長效雙氫吡啶鈣拮抗劑治療70-84歲高血壓患者的療效，經(jīng)4-6年隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)它們之間在減少心血管死亡率和主要終點事件有何差異。NORDIL試驗證明地爾硫卓同b-受體阻滯劑和利尿劑一樣，能夠減少50-74歲的高血壓患者發(fā)生腦卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高齡老人是否要治療仍有爭論，但血壓極高者或有靶器官損害者應采用藥物治療。目前HYVET研究正在進行，旨在評價抗高血壓治療對高齡老人的意義如何。2、左室肥厚(LVH)LVH是心臟對慢性壓力或容量負荷增加的代償性反應。目前減輕LVMI的最重要的方法是降低高血壓病人的血壓。首選ACEI或AgII受體拮抗劑。LIFE試驗證實了在原發(fā)性高血壓左心室肥厚患者，氯沙坦將比阿替洛爾能更大程度上減少心腦血管病發(fā)病率和死亡率復合終點(定義為腦卒中、心肌梗死和心腦血管病死亡)。3、心力衰竭治療措施宜合并使用利尿劑及ACEI或ARB。利尿劑有效的改善臨床癥狀，劑量充足的ACEI和b-阻滯劑已在大規(guī)模臨床試驗證明能降低心衰的死亡率。4、冠心病降壓對冠心病病人肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經(jīng)張力增高激活RAS。此類病人首選b受體阻滯劑與ACEI。心梗后應當用無內(nèi)在擬交感作用的b受體阻滯劑，可減少再發(fā)心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫卓。5、腦血管病高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險因素。一般認為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高，如>180/105mmHg，應暫停用降壓藥，否則過度降壓會明顯減少腦血流量。腦梗死溶栓時頭24小時要監(jiān)測血壓，只有在SBP>180mmHg，DBP>105mmHg時，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應先降顱內(nèi)壓，若血壓仍在200/120mmHg也需降壓治療。6、腎臟病變已知ACEI、ARB與CCB都有腎臟保護作用。著名AIPRI和PRIME試驗結果表明貝那普利(Benazapril)與伊貝沙坦長期應用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進程。血壓應降至130/85mmHg以下；若蛋白尿>1g/d，目標血壓為125/75mmHg。7、糖尿病對于高血壓合并糖尿病的患者，治療重點是將血壓嚴格控制在靶血壓以下，HOT研究表明，將糖尿病高血壓病人的血壓降至最低水平(舒張壓<80mmHg),可明顯減少心血管事件的危險性。UKPDS試驗的證據(jù)表明嚴格控制血壓可使主要微血管事件和大血管事件的危險性顯著降低。美國腎臟基金會高血壓和糖尿病執(zhí)行委員會工作組回顧了近年來完成的一系列相關的大規(guī)模隨機化臨床試驗，就高血壓糖尿病伴或不伴腎病的患者提出最新治療共識：血壓控制的目標值在130/80mmHg或以下，這樣更有效阻止腎病進展和降低心血管病發(fā)生的危險。INSIGHT研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并2型糖尿病的患者若要達到靶血壓幾乎100%需要聯(lián)合治療。薈萃分析提示積極控制高血壓合并糖尿病的血壓平均需要3.2個降壓藥物。ACEI、ARB、a受體阻滯劑、鈣拮抗劑、小劑量雙氫克尿噻適用于高血壓合并糖尿病的病人；糖尿病病人用小劑量雙氫克尿噻加b受體阻滯劑治療對減少CHD病死率和總的心血管事件肯定有效。UKPDS研究表明阿替洛爾和卡托普利對伴有2型糖尿病的高血壓患者的血壓控制同樣有效。HOT研究結果和ALLHAT試驗中期結果，均證實長效CCB在糖尿病高血壓患者中的安全性和有效性。降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進展，延長壽命。ACEI，ARB、a-受體阻滯劑和利尿劑可使病人在蛋白尿出現(xiàn)之后10年生存率由30%增至80%。近來完成的RENAL、LIFE臨床試驗突出了ARB在高血壓特殊人群如糖尿病的獨特作用，它可使此類人群獲得更大的治療益處。一般要將血壓降至最低水平，維持主要臟器的灌注壓即可，這樣可加強抗腎病的療效。如果有了滿意的回答請及時采納，不要辜負了回答者！