傷寒是什么？

      不是，這是腸道傳染?。怯蓚畻U菌引起的急性腸道傳染病，以持續(xù)菌血癥，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受累，遠(yuǎn)端回腸微小膿腫及潰瘍形成為基本病理特征。典型臨床表現(xiàn)包括持續(xù)高熱、腹痛、便秘或腹瀉、肝脾腫大、白細(xì)胞低下。部分病人有玫瑰疹及緩脈。傷寒病人及帶菌者都是傳染源，病源隨糞、尿、嘔吐物等排出體外，直接或間接污染水或食物，引起疾病傳播。一年四季均可發(fā)病，但以夏秋季為多。病后?？色@得持久免疫力。本病屬中醫(yī)溫病學(xué)中“濕溫”的范疇。病原體：傷寒桿菌屬于腸道桿菌沙門氏菌屬，不形成芽胞，無莢膜，有鞭毛，革蘭區(qū)染色陰性。在普通培養(yǎng)基上即能生長(zhǎng)，加入膽汁后生長(zhǎng)更好。在自然環(huán)境中生活力較強(qiáng)，能耐低溫，對(duì)熱抵抗力不強(qiáng)，60℃、15分鐘即可殺死。對(duì)一般化學(xué)藥品敏感，5%石炭酸5分鐘可殺滅。傷寒桿菌具有復(fù)雜的抗原構(gòu)造，有菌體(O)抗原，鞭毛(H)抗原和表面(Vi)抗原。這三種抗原可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。應(yīng)用已知的O抗原和各型H抗原，測(cè)定患者血清中的相應(yīng)抗體?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理：傷寒桿菌隨污染食物進(jìn)入消化道后，在小腸繁殖增生。細(xì)菌穿透腸粘膜上皮細(xì)胞到達(dá)腸壁固有層，迅速為區(qū)域淋巴組織的巨噬細(xì)胞吞噬并在胞漿內(nèi)繼續(xù)繁殖。部分病菌可逸出局部淋巴組織，通過淋巴液進(jìn)入血循環(huán)，此為原發(fā)菌血癥(一般在攝入病菌后24-72小時(shí)即可發(fā)生)。由于迅速被肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞清除，故為時(shí)短暫，多無任何癥狀，屬潛伏期。傷寒桿菌被單核巨噬細(xì)胞吞噬后繼續(xù)增殖，并隨淋巴、單核細(xì)胞散布至全身。病菌再次進(jìn)入血液，此時(shí)相當(dāng)于病程第1周?；颊咛幱诔掷m(xù)菌血癥狀態(tài)，血培養(yǎng)陽性率可達(dá)80%。細(xì)菌在膽囊內(nèi)大量增殖，不斷隨膽汁排至腸道。病菌長(zhǎng)期在膽囊存在，可使病人成為慢性帶菌者，且常伴有慢性膽囊炎，為傷寒的重要傳染源。部分隨糞便排出體外，部分則經(jīng)腸粘膜再次侵入腸壁組織發(fā)生壞死和潰瘍。傷寒的特征病理變化為大單核細(xì)胞的浸潤(rùn)和高度增生，形成傷寒結(jié)節(jié)。從結(jié)節(jié)中央血管開始逐漸阻塞，導(dǎo)致該處壞死和潰瘍形成。病變處血管損傷可引起腸道出血。腸道病變一般限于粘膜及粘膜下層，偶可穿透肌層和漿膜層而導(dǎo)致穿孔，常見于病程第3周。肝脾腫大，肝臟有灶性壞死使肝細(xì)胞混濁腫脹，有傷寒結(jié)節(jié)。脾臟有網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生。嚴(yán)重者心腎有中毒變性。中醫(yī)病機(jī)分析：濕溫病邪由口鼻而入，主要蘊(yùn)結(jié)脾胃而造成病損。本病初起以濕邪阻遏衛(wèi)氣為主要病理變化。濕熱抑郁肌表則見頭痛惡寒、身重疼痛、身熱不揚(yáng)等衛(wèi)分證；脾胃受損、運(yùn)化失常、濕邪停聚、阻遏氣機(jī)，則見胸悶脘痞，舌苔厚膩等氣分證。初起階段，雖濕中蘊(yùn)熱，但多見濕重于熱證。素體中陽偏旺者，則邪從熱化而病變偏于陽明胃，素體中陽偏虛者，則邪從寒化而病變偏于太陰脾。病在太陰則濕重?zé)彷p，病在陽明，則濕輕熱重。濕熱化燥化火，即可深逼營(yíng)血，血絡(luò)受傷則出現(xiàn)斑疹及出血，腸絡(luò)出血過多氣隨血脫而陽氣外亡。熱盛日久則耗損陰液而出現(xiàn)邪去正衰余邪未凈之證。臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為7-15天。未經(jīng)治療的典型傷寒自然病程約為4周，要分4期：初期：多數(shù)病人起病隱匿、緩慢、有頭痛、肌肉酸痛、厭食惡心。初起體溫呈馳張型，以后梯形上升。每天遞增上升。每天遞增1℃左右；脈搏與體溫平行。腹部鈍痛不適，常有腹脹、便秘。少數(shù)有輕、中度腹瀉及鼻衄。至第1周末，肝脾可捫及。極期：病后57天，高熱持續(xù)于39-40℃,達(dá)2-3周。呈稽留熱或弛張熱型。病人極度虛弱，神情淡漠，反應(yīng)遲鈍。可出現(xiàn)譫妄、昏睡、腹瀉次數(shù)多、大便可帶血、腹脹、腹痛或壓痛，以右下腹最顯著。30-40%患者有相對(duì)緩脈。1/3-3/4患者有脾腫大，而肝脾大更多見。部分病人有玫瑰疹，散在分布于前胸和上腹部，大小2-5mm，色澤暗紅，壓之褪色，略高于皮面，數(shù)目常不到20個(gè)，2-4天后消退，但可再發(fā)。肝功能轉(zhuǎn)氨酶常升高?？捎休p度彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、虛性腦膜炎等。緩解期：病程第3周末體溫才漸下降，病情開始改善?；謴?fù)期：第4周后體溫漸恢復(fù)正常，癥狀和體征也隨之消失，但全身狀況的恢復(fù)約需1個(gè)月左右。復(fù)發(fā)與再燃：復(fù)發(fā)是指本病的臨床表現(xiàn)于消失1-2周后又重出現(xiàn)，已轉(zhuǎn)陰的血培養(yǎng)又呈陽性。這常與機(jī)體抵抗力下降，潛伏在膽囊、骨髓、腸系膜淋巴結(jié)壞死中心，或巨噬細(xì)胞內(nèi)的病原菌大量繁殖，再次侵入血循環(huán)有關(guān)。再燃是指發(fā)病2-3周時(shí)，體溫逐漸下降而尚未正常時(shí)重又升高，持續(xù)5-7天后方正常。此間血培養(yǎng)常陽性，其發(fā)生機(jī)理與復(fù)發(fā)大致相同。并發(fā)癥：1.腸出血：病程中肉眼血便占10-20%，但嚴(yán)重腸出血僅約2%，多見于病程第2-3周，也可見于恢復(fù)期?；颊叱Ｓ谌砬闆r好轉(zhuǎn)過程中，血壓或體溫突然下降，脈搏增快，并出現(xiàn)血便。近年來腸出血發(fā)病率已明顯下降。2.腸穿孔：抗生素應(yīng)用后腸穿孔發(fā)病率已降至1-2%，好發(fā)于回腸末端，多見于第2-3周。常先有腹脹、腹瀉、腸出血等。腸穿孔發(fā)生時(shí)患者突然感腹痛、腹肌強(qiáng)直等腹膜炎體征。肝濁音界可消失。腹部平片可見游離氣體。3.中毒性心肌炎：多發(fā)生于極期，表現(xiàn)為心率加快、第一心音低鈍、奔馬律、血壓降低等。心電圖P-R間期延長(zhǎng)、T波改變及ST段偏移等心肌損害改變。4.中毒性腦?。夯杳曰虬牖杳?，意識(shí)模糊，譫妄，有的表現(xiàn)為肌緊張或震顫麻痹，與內(nèi)毒素干擾基底節(jié)的神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。多見于病程第1-2周；也可見于恢復(fù)期或病后兩個(gè)月。5.溶血性尿毒綜合征：一般見于病程第1-3周?；颊哓氀?、輕度黃疸、有醬油色血紅蛋白尿。嚴(yán)重者休克、急性腎功能衰竭。目前認(rèn)為其發(fā)生與機(jī)體異常的免疫狀態(tài)有關(guān)。也有認(rèn)為由于內(nèi)毒素或免疫復(fù)合物造成腎小球血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)凝血及急性尿毒癥。6.中毒性肝炎：25-50%患者肝臟受累。除細(xì)菌、內(nèi)毒素外，尚與免疫復(fù)合物及補(bǔ)體作用有關(guān)。傷寒患者同時(shí)具有肝炎臨床表現(xiàn)，且肝大或肝功能異常隨傷寒病情好轉(zhuǎn)，于2周內(nèi)恢復(fù)正常者，為本病并發(fā)癥的特點(diǎn)。診斷：1.流行病學(xué)：當(dāng)?shù)貍餍校颊邿o傷寒病史與傷寒菌苗接觸史，有與傷寒患者密切接觸史。2.臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞大多為3-4×109/L左右，并以中性粒細(xì)胞減少和嗜酸性粒細(xì)胞消失為特征。嗜酸性粒細(xì)胞隨病情好轉(zhuǎn)而逐漸上升。高熱時(shí)可有輕度蛋白尿；10-20%有黑便或肉眼血便；大便潛血陽性者更多。血培養(yǎng)：是本病確診的依據(jù)。第7-10病日血培養(yǎng)陽性率可達(dá)90%，第3周降為30-40%，第4周常為陰性。故應(yīng)在體溫上升階段，抗生素應(yīng)用前作血培養(yǎng)，要提高陽性率。采血量不應(yīng)少于5毫升。骨髓培養(yǎng)：陽性率較血培養(yǎng)高。對(duì)已使用抗生素治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適宜。糞便培養(yǎng)：在本病任何階段，均可從糞便中分離到病原菌。第1周時(shí)陽性率10-15%，第3-4周時(shí)可達(dá)80%左右。3%患者糞便排菌可超過1年。尿培養(yǎng)：第3-4周培養(yǎng)陽性率較高，約25%。免疫學(xué)檢查：肥達(dá)氏反應(yīng)用于本病診斷已近90年。病后1周出現(xiàn)O、H凝集素，第3-4周時(shí)可達(dá)90%，其效價(jià)隨病程而遞增，第4-6周達(dá)到高峰。約10%患者肥達(dá)氏反應(yīng)始終陰性。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)抗原檢測(cè)，未經(jīng)免疫者O凝集素≥1：80，H凝集素≥1：160時(shí)有診斷價(jià)值。病程中應(yīng)逐周復(fù)查，效價(jià)依次遞增或恢復(fù)期效價(jià)上升4倍以上才有意義。O凝集素增高提示為沙門氏菌屬感染，而H凝集素則可鑒定沙門氏菌組別。預(yù)防接種后，H凝集效價(jià)明顯上升，可持續(xù)數(shù)年之久，在其他疾病時(shí)可出現(xiàn)“回憶反應(yīng)”。肥達(dá)反應(yīng)的特異性不強(qiáng)，故評(píng)價(jià)時(shí)需結(jié)合流行病學(xué)資料。近年來有用對(duì)流免疫電泳法檢測(cè)抗體，較肥達(dá)氏反應(yīng)特異、敏感和快速。鑒別診斷：1.粟粒性結(jié)核：長(zhǎng)期發(fā)熱，呈消耗病容，中毒癥狀顯著，與本病表現(xiàn)相似。但該病盜汗及呼吸道癥狀較突出，脈搏增快，胸片可見大小一致對(duì)稱均勻分布的結(jié)節(jié)性病變?？拱A治療有效。2.革蘭氏陰性桿菌敗血癥：可有發(fā)熱，全身中毒表現(xiàn)，白細(xì)胞總數(shù)不高，甚至相對(duì)緩脈等酷似傷寒的表現(xiàn)。但該病往往先有膽道、泌尿道或用腹腔內(nèi)感染等原發(fā)病灶。病程中易出現(xiàn)休克、DIC等。白細(xì)胞總數(shù)雖不高，但中性粒細(xì)胞比例增高。血培養(yǎng)可檢出致病菌。3.病毒感染：熱程可長(zhǎng)達(dá)10-14天以上，白細(xì)胞總數(shù)不高；一般肝脾不大。肥達(dá)反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)陰性。病程有自限性。