胰腺囊腺癌手術(shù)的可能性？

      指導(dǎo)意見：
      胰腺惡性腫瘤的主要手段有手術(shù)切除腫瘤病灶，化療聯(lián)合放射治療，以及靶向藥物治療，腫瘤在手術(shù)切除減輕腫瘤負(fù)荷的基礎(chǔ)上，化療能夠全身控制癌細(xì)胞的擴(kuò)散，降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，延長生存期
      腫瘤晚期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，不適宜手術(shù)切除，需要化療聯(lián)合放射治療，控制腫瘤進(jìn)一步進(jìn)展，降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，提高生活質(zhì)量，盡可能延長生存期

      現(xiàn)在的情況可以先考慮手術(shù)看看或是化療。

      胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy敘述。1888年Bard和Pis在文獻(xiàn)上做了臨床報告。1935年，美國著名外科學(xué)家Whipple首先報告胰、十二指腸切除術(shù)成功，從而確立了手術(shù)治療胰、十二指腸和壺腹部惡性腫瘤的方式。1943年，Rockeg首先實行了全胰切除術(shù)。國內(nèi)余文光于1954年首先報告胰頭十二指腸切除的病例。近年來，胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，在美國1988年發(fā)病率為9．0／10萬，男：女為1．3：1。多見于45歲以上者。瑞典發(fā)病率較高，為125／10萬，并且在過去20年里保持不變。英國和挪威各增加了l倍。70年代與60年代相比，加拿大、丹麥和波蘭的標(biāo)化發(fā)病率增加了50％以上。在我國，胰腺癌已成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。北京協(xié)和醫(yī)院近年來收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5～6倍。而且據(jù)北京地區(qū)7家醫(yī)院354例病例分析，病人中41～70歲者占80％，近年來，年輕的胰腺癌病人也較10年前有明顯增加的趨勢，而且惡性度更高，預(yù)后更差。就胰腺癌的發(fā)生部位而言，仍以胰頭部位最多見，約占70％左右，胰體次之，胰尾部更次之，有的頭體尾部均有，屬于彌漫性病變或多中心性病變。
      胰腺癌是一種工業(yè)化地區(qū)的疾病，在美國黑人男性中其發(fā)病率為十萬分之十五點二，而在匈牙利、尼日利亞和印度，發(fā)病率最低，僅為十萬分之一點五，相差十倍。波利尼西亞男性，包括復(fù)威夷本地人和新西蘭毛利人的發(fā)病率也很高。日本人的發(fā)病率在1960年為十萬分之一點八，到1985年上升為十萬分之五點二。
      研究證實吸煙者的危險性與其吸煙程度成正比。對戒煙10年到15年的人，其危險性與終生不吸煙者相近。吸雪茄、卷煙、煙斗和咀嚼煙草者在危險性方面無差異。
      對胰腺癌的地理區(qū)域分布的研究，如對移居者的研究，充分說明環(huán)境因素，如飲食的致癌作用。動物實驗證明高脂肪飲食與胰腺癌的發(fā)展有關(guān)。其他如肉類和高熱卡飲食，特別是高碳水化合物，奶制品和海洋食物也是有關(guān)因素。而飲食結(jié)構(gòu)中高纖維、水果和新鮮蔬菜的人群患胰腺癌較少。雖然飲用咖啡因酒精類飲料被認(rèn)為是正在增長的危險因素，但是也有很多研究不支持這種觀點。
      同樣，許多研究也不支持糖尿病和胰腺癌之間的相關(guān)性，雖然有一些前瞻性研究顯示糖尿病人患胰腺癌的危險性比其他人高4倍。近年來人們發(fā)現(xiàn)在胰腺癌確認(rèn)前數(shù)月往往有糖尿病發(fā)作，這一發(fā)現(xiàn)可能提醒醫(yī)生們對無糖尿病家庭史的中年病人要考慮早期胰腺癌的可能性。與胰腺癌有關(guān)的職業(yè)是與化學(xué)物質(zhì)和金屬接觸的工作，有研究者認(rèn)為在與β-萘胺和苯有關(guān)的工廠中工作的男性有患胰腺癌的高危險性。
      胰腺癌的遺傳因素尚未被明確證實，但也有家庭發(fā)病的報告。近期的研究認(rèn)為近親中有惡性胰腺腫瘤者的患病危險性較高。
      40歲以下的人患胰腺癌極少，平均患病年齡為63歲，男性略高于女性。胰腺癌的死亡率幾乎與發(fā)病率一致，5年生存率很低，并且?guī)缀醵冀邮苓^手術(shù)治療。未接受治療的胰腺癌病人的生存期約4個月，接受旁路手術(shù)治療的病人生存期約7個月，切除手術(shù)后病人一般能生存16個月。根據(jù)最新的統(tǒng)計，20%的病人生存期為1年，3%的病人生存期為5年。
      用大鼠（重氮乙酰絲氨酸）、敘利亞倉鼠（N-亞硝基雙[2-氧丙烷基]胺或胺BOP）以及豚鼠（甲基亞硝基脲）復(fù)制的嚙齒動物胰腺癌模型已成功。亞硝基復(fù)合物是對嚙齒動物最有效的致癌物。食物中含大量飽和脂肪可促進(jìn)實驗大鼠形成癌?？s膽囊素（CCK）或其類似物蛙皮縮膽囊肽（cerulein）可刺激實驗動物體內(nèi)外分泌胰腺生長。推測可能正是因為CCK的釋放，所以飲食中富含黃豆粉和胰蛋白酶抑制劑可促使大鼠形成癌。CCK和腸促胰液肽一起可以刺激致癌物質(zhì)導(dǎo)致胰腺癌。近來的實驗將一種人造的CCK受體拮抗劑在胰腺新生物形成前注入大鼠體內(nèi)，證明可以阻止重氮乙酰絲氨酸的作用。然而，這種拮抗劑在臨床的運用還需進(jìn)一步研究。洛伐他?。↙ovastatin）-一種降低膽固醇的藥物，在體外實驗中可以抑制胰腺癌的生長。
      胰腺癌常見的臨床特征有體重減輕、腹痛和黃疸。體重減輕是一種非特異性的癥狀，通常是漸進(jìn)性的，在確認(rèn)胰腺癌數(shù)月前即開始發(fā)生。65%~80%的病人有腹痛，常于夜間更為嚴(yán)重。平臥位和坐位可使疼痛加重。疼痛常常模糊不清，難以言明，這種情況往往延誤診斷。
      黃疸是第三位最常見的癥狀，許多病人出現(xiàn)較晚。黃疸通常是進(jìn)行性加重的，但也有呈自然波動狀態(tài)的。對鄰近總膽管的小的胰腺癌的病人，黃疸可為唯一的臨床表現(xiàn)。因此，對這種難以解釋的黃疸應(yīng)仔細(xì)評估。往往這類腫瘤較易于切除。黃疸常伴有上臂、小腿和腹部的煩人的瘙癢，特別在夜間加重。瘙癢與皮膚膽鹽潴留有關(guān)。因為皮膚中膽鹽水平與瘙癢程度的關(guān)系比血清膽紅素的水平更加密切。還有另外的說法，即膽鹽促進(jìn)了周圍細(xì)胞中蛋白酶的釋放，而這些蛋白酶可以引起瘙癢，然而不是所有的病人都主訴瘙癢。偶爾可能見到瘙癢出現(xiàn)在臨床上黃疸發(fā)生之前。盡管無痛性黃疸仍被錯誤宣布為胰腺癌病人的特有癥狀，但實際上有這種表現(xiàn)的病人僅是一種例外。
      胰腺癌的非特異性體征和癥狀包括厭食，上行性膽管炎，以及排便習(xí)慣的改變（便秘，腹瀉，吸收不良，胃脹氣，或腸脹氣）。糖尿病可伴隨發(fā)作。由于胃、幽門或十二指腸直接受到侵害，或是由于胃功能的紊亂，可并發(fā)胃排空障礙的癥狀。通常與肺癌相關(guān)的轉(zhuǎn)移性的血栓性靜脈炎（Trousseau體征）也可能是胰腺癌的早期體征。中年人可出現(xiàn)憂郁癥、疑慮病和癔病，一般認(rèn)為是由胰腺癌引起。在胰腺癌病人中偶爾也可見以抑郁癥狀為主的精神癥狀。這種有精神癥狀的病人半數(shù)以上其精神癥狀比重比生理體征和癥狀的出現(xiàn)早6個月。正是由于有許多非特異性的和模糊的體征和癥狀，所以胰腺癌的早期診斷十分困難，醫(yī)生必須保持高度的警惕。
      (一)實驗室檢查血清膽紅素明顯升高，有時可超過342μmol/L，其中以直接膽紅素升高為主。血堿性磷酸酶值升高亦很顯著。尿膽紅素試驗呈陽性或強(qiáng)陽性。血淀粉酶測定,在少數(shù)早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一過性升高;后期胰腺組織萎縮，血淀粉酶值不會有變化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高，糖耐量試驗陽性率高。癌胚抗原(CEA)測定，約70％胰腺癌患者可升高，但亦無特異性。消化道癌相關(guān)抗原CA19-9被認(rèn)為是診斷胰腺癌的指標(biāo)。
      (二)B超胰腺癌的直接影像可見到低回聲的腫瘤，間接的所見往往成為發(fā)現(xiàn)小胰癌的線索，如擴(kuò)張的胰管、膽管等。除主胰管外，還要仔細(xì)觀察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性擴(kuò)張，如鉤突部胰管擴(kuò)張。超聲內(nèi)鏡因超聲探頭僅隔胃、十二指腸壁對胰腺體尾和頭部掃描，不受胃腸道氣體干擾。所以，可清晰地描出胰內(nèi)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)早期病變。
      (三)CT掃描CT掃描可以顯示胰腺腫塊的正確位置、大小及其與周圍血管的關(guān)系，但＜2cm的胰腺腫塊約l//3不能發(fā)現(xiàn)影像學(xué)改變，除費用昂貴的因素外。CT掃描應(yīng)該列為目前診斷胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT圖像為：①胰腺腫塊呈普遍性或局限性腫塊。腫塊中心可有不規(guī)則的輪廓模糊的低密度區(qū)，若低密度區(qū)較大，可為腫瘤壞死或液化表現(xiàn);②癌腫侵入或壓迫膽管或胰管時可使其擴(kuò)張;③癌腫可侵及胰背脂肪層及包繞腸系膜上血管或下腔靜脈。
      (四)磁共振成像(MRl)MRI可顯示胰腺輪廓異常，根據(jù)T1加權(quán)像的信號高低，可以判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移，對判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴(kuò)散和血管侵犯方面MRI優(yōu)于CT掃描，是胰腺癌手術(shù)前預(yù)測的較好方法。但價格昂貴。
      (五)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)ERCP能同時顯示胰管、膽管和壺腹部，對不明原因的阻塞性黃疸很有價值，此外還能直接觀察十二指腸乳頭，并收集胰液作細(xì)胞學(xué)檢查。但在已有阻塞性黃疸的情況下作ERCP有引發(fā)膽道感染的危險，應(yīng)控制好注入造影劑的數(shù)量、速度和壓力。胰腺癌的ERCP影像所見為：①主胰管不規(guī)則性狹窄，梗阻，其末端呈鼠尾狀截斷影;②主胰管側(cè)支破壞、斷裂、稀疏和移位;③造影劑外溢入腫瘤區(qū);④膽總管可有包繞狹窄和梗阻表現(xiàn)，如同時有胰管的狹窄和梗阻，則呈“雙管征”。
      (六)胃腸鋇餐檢查(GI)常見的GI對胰腺癌的診斷價值有限。在胰頭癌晚期可有十二指腸圈擴(kuò)大，或十二指腸呈反“3”形改變。低張GI檢查使十二指腸平滑肌松弛，蠕動減少從而利于觀察十二指腸粘膜的變化，如紋理紊亂、粘膜中斷、壁僵硬等。
      (七)細(xì)胞學(xué)檢查目前多主張術(shù)前在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺抽吸胰腺腫塊作細(xì)胞學(xué)檢查，對胰腺癌有很高的診斷價值，是一種簡單、安全而有效的方法。其主要診斷作用在于晚期不能手術(shù)病人，可以明確診斷。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查也可以在術(shù)中應(yīng)用，并可代替胰腺活檢，從而避免因活檢引起出血、胰瘺、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。四、胰腺癌的早期診斷關(guān)于胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷一直是人們探索力求解決的問題，作者認(rèn)為對此應(yīng)做好以下幾方面的工作。
      胰腺癌的診斷，特別是早期診斷十分困難，應(yīng)重視各種首發(fā)癥狀，其初期臨床表現(xiàn)主要為：①起病多無明顯誘因;②上腹不適的部位較深，范圍較廣;⑧不適的性質(zhì)較模糊;④不適與飲食的關(guān)系不一，有的初期感到餐后不適，隨后逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)存在，也可能與飲食無關(guān);⑤無消化性潰瘍的周期性，卻有進(jìn)行性加重，出現(xiàn)隱痛、脹痛和腰背痛;⑥伴有乏力和進(jìn)行性消瘦;⑦不能解釋的糖尿病。一般認(rèn)為40歲以上患者近期出現(xiàn)下例臨床表現(xiàn)時，應(yīng)考慮本病，但此時往往已屬晚期：①進(jìn)行性膽汁淤積性黃疸;②原因不明的頑固性上腹痛、腰背痛;⑧不能解釋的進(jìn)行性體重減輕;④近期出現(xiàn)的脂肪瀉、糖尿病或糖尿病突然加重者，應(yīng)盡快根據(jù)客觀條件進(jìn)行上述有關(guān)檢查。如診斷仍不能明確，應(yīng)考慮剖腹探查，爭取手術(shù)切除腫瘤。Harbric等提出剖腹探查的指征為：①近期內(nèi)發(fā)生消瘦伴無法解釋的上腹痛，尤其是老年的糖尿病患者;②疼痛放射至背部，尤以夜間為甚，需膝屈曲、前俯坐位或取胎兒樣屈曲位始得緩解者;⑧原來精神正常的老年人發(fā)生嚴(yán)重精神抑郁綜合征者;④不能以其他原因解釋的持續(xù)不退的
      阻塞性黃疸，并伴有持續(xù)性腰痛或背痛者;⑤老年人近期內(nèi)發(fā)生持續(xù)性腰痛和背痛，伴有多發(fā)性靜脈血栓形成，或游走性血栓性靜脈炎者。
      當(dāng)胰腺癌以上腹飽脹、隱痛、脹痛不適等癥狀起病時，易誤診為慢性胃炎和消化性潰瘍等慢性胃部疾患，但后兩者臨床經(jīng)過為非進(jìn)行性，多無體重減輕和食欲減退，胃鏡檢查對診斷常有決定性意義。在胰腺癌初期黃疸出現(xiàn)前，常有上腹飽脹、隱痛、不適等前驅(qū)癥狀，與病毒性肝炎的一些表現(xiàn)頗相似，易被和診為肝炎，但肝炎早期出現(xiàn)的病毒感染標(biāo)記物(HbsAg、HbeAg)，血清轉(zhuǎn)氨酶明顯上升與胰腺癌不同;而當(dāng)胰腺癌出現(xiàn)阻塞性黃疸時，可被誤診為膽汁淤積性肝炎，但后者在B超上無肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。胰腺癌與慢性胰腺炎易混淆，有時臨床表現(xiàn)、B超和CT檢查均很相似，如X線腹部平片、超聲或CT發(fā)現(xiàn)胰腺部位有鈣化斑點，則對慢性胰腺炎的診斷有幫助。經(jīng)CT、B超引導(dǎo)或手術(shù)下胰腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可確定診斷。膽管癌、Vater壺腹癌與胰頭癌的解剖位置鄰近，三者的臨床表現(xiàn)十分相近，但手術(shù)療效和預(yù)后不同，應(yīng)注意鑒別。
      手術(shù)治療是胰腺癌“治愈”的最佳選擇。不幸的是，約80%的病人無法嘗試這種治療。近來由于分期的改良，一些作者報告接受手術(shù)治療的病人的比例有所上升。
      1935年，Wipple、Parsonst和Mullins報告了一例胰十二指腸二期切除術(shù)，該例為壺腹部癌，十二指腸全部切除。到目前為止，基本上一直沿用這種手術(shù)方式，并一期完成，稱之為惠普爾（Wipple）手術(shù)。
      1．術(shù)前準(zhǔn)備：
      有可能選擇Wipple手術(shù)的病人術(shù)前一般需進(jìn)行基本的生理準(zhǔn)備。年齡不是切除術(shù)的禁忌問題。如果病人攝入差，或有惡心嘔吐，術(shù)前合適的補(bǔ)充水分是關(guān)鍵的。術(shù)前應(yīng)糾正水和電解質(zhì)紊亂，防止術(shù)后發(fā)生腎衰。由于膽管堵塞和誘發(fā)膽管炎，常伴有肝功能惡化，白蛋白水平和凝血試驗是極易進(jìn)行的肝功能測定法。注射維生素K，或新鮮的凍血漿，可以恢復(fù)病人的凝血機(jī)制。一般不主張在術(shù)前對堵塞的膽管進(jìn)行體外引流，因為引流后很快就會發(fā)生菌叢生長，進(jìn)一步損壞肝功能。此時內(nèi)窺鏡膽汁引流的作用有待于充分肯定。
      加強(qiáng)心血管監(jiān)測在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后都是有幫助的。由于需留置硬膜外導(dǎo)管以控制術(shù)后疼痛，同時也為了改善病人的肺通氣功能。圍手術(shù)期抗菌素的運用是必要的。
      2．切除性手術(shù)
      如有腹膜表面、網(wǎng)膜、肝臟和橫結(jié)腸這些區(qū)域的任一部位受到侵犯，都不能行胰切除術(shù)。對一些不需要手術(shù)而需要其他治療的病人來說，組織學(xué)論斷確為重要。
      “保留幽門”Whipple手術(shù)是近來對Wipple手術(shù)的一種改進(jìn)，它保留十二指腸的第一部分，維持正常的胃容量可改善營養(yǎng)狀況。由于保留幽門，很有可能因疏忽而殘留一些腫瘤，事實也證明有這種可能。
      3．并發(fā)癥
      Wipple手術(shù)的并發(fā)癥有敗血癥、膽瘺或胰瘺、以及出血。死亡率波動在27%~46%。敗血癥的發(fā)生常常是由于來自胃腸道的血液潴留或漏出，許多病例都采取經(jīng)皮穿刺引流這種侵入性的處理方法。10%~18%的病人發(fā)生胰瘺，胰瘺的表現(xiàn)類似敗血癥，7%~10%的死亡率與胰瘺有關(guān)。術(shù)后立即發(fā)生的出血通常是血管未結(jié)扎好，或是由于未發(fā)現(xiàn)的血管內(nèi)血凝塊。遲發(fā)性的出血可能是由于敗血癥或瘺形成導(dǎo)致動脈壞死或結(jié)扎線脫落。胰切除術(shù)后，特別是幽門保留手術(shù)后的胃排空延遲是一種相對常見的沒有生命威脅的并發(fā)癥，但可能誘發(fā)局部腹膜炎。發(fā)生率較低的并發(fā)癥有：腸梗阻、腸系膜血栓、肝功能衰竭、膽管炎、胰腺炎、腎功能衰竭和壞死性筋膜炎。
      到目前為止，接受胰十二指切除術(shù)的胰腺癌病人的5年生存率極低。據(jù)報告從3%~25%不等。偶爾有報告腫瘤很大的病人生存很長時間，但生存者的大多數(shù)卻是小的病灶，并沒有淋巴侵犯（T1，N0，M0）。胰切除后的平均生存期是17個月。最近的研究指出，圍手術(shù)期輸血有害于胰十二指腸切除術(shù)后的生存率。此外，腫瘤DNA倍性和細(xì)胞增殖指數(shù)與腫瘤的大小和陽性淋巴結(jié)數(shù)量一樣，或更明確地預(yù)示生存情況。
      以上是對“胰腺囊腺癌手術(shù)的可能性？”這個問題的建議，希望對您有幫助，祝您健康！