腦血管堵塞該如何治療？

      您好，腦梗塞發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，如符合溶栓治療適應(yīng)證則進(jìn)行溶栓治療（動(dòng)脈或靜脈）；如不符合溶栓治療可進(jìn)行抗凝治療（低分子肝素），降纖治療，抗血小板聚集劑，鈣離子通道阻止劑等。顱內(nèi)壓增高后可使用脫水劑。同時(shí)給予一般治療，維持生命體征平穩(wěn)。
      

      恢復(fù)期治療以控制血壓`血糖`血脂,加強(qiáng)功能鍛煉,長(zhǎng)期服用阿司匹林.
      

      局限性腦梗塞是指因局部腦動(dòng)脈血供不足所致其供應(yīng)腦組織急性缺血而發(fā)生的壞死。腦梗塞見于中年以上人，多數(shù)有高血壓、糖尿病、心臟病或高血脂病史，有的已發(fā)生過TIAs或卒中。通常急性起病，在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展達(dá)高峰。一部分患者于清晨醒轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)覺異常?？捎胁?cè)頭痛，很少以劇頭痛、嘔吐起病。主要有以下四類。（一）大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞在動(dòng)脈管壁粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)展的血栓或栓子，引起病變動(dòng)脈供血的大腦皮質(zhì)或半球、小腦、腦干局部功能的喪失。具體癥狀見上述?？捎型粍?dòng)脈系統(tǒng)的TIAs病史。少數(shù)病人在起病后24小時(shí)持續(xù)惡化或呈階梯狀加重，可能是由于血栓的進(jìn)行性擴(kuò)展或脫落新的栓子。（二）心栓性腦梗塞以年輕成人較多見，都突然起病，可階梯狀加重。常有其他腦動(dòng)脈的TIAs、卒中史或體循環(huán)栓塞史。存在心源性栓塞的病因。（三）腔隙性腦梗塞或小動(dòng)脈閉塞性腦梗塞發(fā)展相對(duì)緩慢，有的可在長(zhǎng)達(dá)36小時(shí)期間逐漸加重而達(dá)頂峰。梗塞體積小，按發(fā)生部位出現(xiàn)特異的局灶癥狀。（1）單純運(yùn)動(dòng)性中風(fēng)：對(duì)側(cè)面、臂、腿、足、趾癱瘓，為內(nèi)囊后肢或橋、中腦腹側(cè)小梗塞。（2）單純感覺性中風(fēng)：對(duì)側(cè)身體的感覺異常，見于腹外側(cè)丘腦腔隙。（3）共濟(jì)失調(diào)性偏側(cè)輕癱：對(duì)側(cè)臂、手共濟(jì)障礙伴腿輕癱，見于腹側(cè)橋腦梗塞。（4）構(gòu)音障礙-笨拙手：言語不清和對(duì)側(cè)手的活動(dòng)障礙，為腹側(cè)橋腦或內(nèi)囊膝的梗塞。（5）伴表達(dá)失語的偏側(cè)輕癱：內(nèi)囊膝和前肢梗塞累及鄰近放射冠的白質(zhì)。（四）其他原因的腦梗塞非動(dòng)脈硬化性血管病、血液病、血凝異常等少見病因所致缺血性中風(fēng)。（一）CT于腦梗塞起病4～6小時(shí)內(nèi)，一部分病例可見邊界不清的稍低密度灶。但早期CT檢查目的是排除腦出血、硬腦膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤等類似腦梗塞的疾病。大部分病例在24小時(shí)后出現(xiàn)邊界較清的低密度灶（圖24-3）。1周左右可出現(xiàn)梗塞灶不均勻的強(qiáng)化。CT優(yōu)點(diǎn)為方便、迅速，適用于重危病人、不合作病人。能發(fā)現(xiàn)梗塞周圍水腫區(qū)、腦占位效應(yīng)和是否轉(zhuǎn)為出血性梗塞。但小于5mm的梗塞和后顱凹梗塞不易為CT顯現(xiàn)。皮質(zhì)表面的梗塞也常不被CT察覺。（二）磁共振（MRI）高磁場(chǎng)（1．5Tesla）的MRI在起病1小時(shí)內(nèi)就可能顯示皮質(zhì)表面和后顱凹的梗塞。起病6小時(shí)后的梗塞幾乎都能被MRI顯示，表現(xiàn)為T1加權(quán)低信號(hào)和T2加權(quán)高信號(hào)。MRI的缺點(diǎn)為價(jià)格高，成像時(shí)間長(zhǎng)，不適用于重危病人、不合作者和裝有金屬假牙和心電起搏器的病人。（三）非創(chuàng)傷性血管檢查雙功超聲（duplexsonography）可用于評(píng)估顱外段頸動(dòng)脈病變及狹窄程度。經(jīng)顱多普勒（transcranialDoppler，TCD）可檢測(cè)腦底大動(dòng)脈流速，發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈主干、椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端段和基底動(dòng)脈狹窄或阻斷，可評(píng)估側(cè)枝循環(huán)情況。新近發(fā)展的雙焦探頭TCD儀、雙通道或四通道TCD儀可用于檢測(cè)無癥狀栓子和椎測(cè)栓子的心源性或動(dòng)脈源性。磁共振血管造影（MRIangiography）可用于檢查顱外和顱內(nèi)供腦大動(dòng)脈的病變。（四）動(dòng)脈造影選擇性腦動(dòng)脈造影和數(shù)減動(dòng)脈造影（DSA）適用于超聲檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄的頸內(nèi)動(dòng)脈而考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的病人或臨床表現(xiàn)不尋常而懷疑動(dòng)脈分層或動(dòng)脈炎者。這是一種創(chuàng)傷性檢查，2％～12％的受檢者可能并發(fā)動(dòng)脈分層或栓塞性中風(fēng)。（五）血液檢查應(yīng)常規(guī)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、血小板、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、血糖、電解質(zhì)、肌酐。對(duì)部分病人根據(jù)臨床情況，選擇性測(cè)定蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、纖維蛋白原、抗心磷脂抗體、纖溶酶原激活因子抑制因子（PAI）、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)等。卒中發(fā)作影響血脂水平，故應(yīng)在急性期后測(cè)定。（六）腦脊液在臨床懷疑感染性疾病或經(jīng)影像學(xué)等檢查而還不能確定診斷的情況下，才考慮腰穿。（七）其他心電圖檢查必不可少。胸片也應(yīng)作為常規(guī)以排除癌栓，并可作為以后是否發(fā)生吸入性肺炎的比較。腦梗塞的診斷要點(diǎn)：①中老年；②存在中風(fēng)危險(xiǎn)因素；③無明顯誘因下，突然或急性起病的局灶腦功能喪失；④病情進(jìn)展很少超過24小時(shí)，除非為栓子復(fù)發(fā)；⑤大多無劇頭痛或意識(shí)障礙。應(yīng)立即影像學(xué)檢查以與腦出血相鑒別。當(dāng)然，有卒中發(fā)作是診斷的前提。若本次發(fā)病與以往TIAs或中風(fēng)在同一腦動(dòng)脈系統(tǒng)，提示動(dòng)脈性疾患；若涉及不同腦動(dòng)脈系統(tǒng)則提示心源性栓塞。在腦梗塞同側(cè)頸部高位聽到雜音，提示源自顱外動(dòng)脈性疾患。顱內(nèi)大動(dòng)脈疾病有時(shí)能于眼眶聽到血管雜音。影像學(xué)所見腦梗塞直徑大于1．5cm也支持大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞。但必需血管檢查發(fā)現(xiàn)與癥狀相應(yīng)的顱外或顱內(nèi)供腦大動(dòng)脈狹窄超過50％和不存在心栓來源或其他病因，才能作出大動(dòng)脈性梗塞的診斷。心栓性腦梗塞診斷的前提是存在可作為栓子來源的心臟病因。臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見與大動(dòng)脈性腦梗塞相同。但必需血管檢查排除供腦大動(dòng)脈明顯粥樣硬化病變和不存在其他病因，才能作出診斷。但心栓性腦梗塞可能為原發(fā)心臟疾病首次引起病人注意的癥狀。因此，對(duì)中風(fēng)病人都必須進(jìn)行全面的心臟檢查。小動(dòng)脈閉塞性腦梗塞診斷的必要條件是CT或MRI陰性或在與癥狀相應(yīng)的腦干或半球深部所見梗塞灶小于1．5cm。病人不存在心源性栓子的病因，癥狀相應(yīng)側(cè)大動(dòng)脈無明顯病變。真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高脂血癥、高雌激素避孕藥、高凝狀態(tài)等可能為腦梗塞的病因。起病前有同側(cè)頸、面部或頭部痛，伴搏動(dòng)性耳鳴或同側(cè)舌肌麻痹者需考慮頸段供腦動(dòng)脈分層。腦細(xì)胞能耐受缺血損害的時(shí)間有限。應(yīng)使公眾和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)腦梗塞治療的緊迫性，組織高效搶救體系。出現(xiàn)卒中跡像的病員能立即經(jīng)由救護(hù)大隊(duì)送到最近的社區(qū)卒中醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建立中風(fēng)單元以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（一）防治并發(fā)癥積極防治各種并發(fā)癥對(duì)降低卒中死亡率、避免缺血腦細(xì)胞受到進(jìn)一步損害和為缺損腦功能更好恢復(fù)創(chuàng)造有利條件極其重要。要維護(hù)良好的心肺功能，保持呼吸道通暢，勿使血氧含量降低。應(yīng)警惕心律失常、心肌梗塞、心力衰竭的發(fā)生，最好能24～48小時(shí)心電監(jiān)護(hù)。保證水、電解質(zhì)和營養(yǎng)的攝入，記錄出入液量，及時(shí)糾正血容量不足，改善心輸出。盡量避免葡萄糖液的輸注，因?yàn)楦哐菚?huì)加重腦梗塞損害。有意識(shí)障礙或吞咽功能障礙者，不得經(jīng)口進(jìn)食，以免發(fā)生吸入性肺炎，可鼻飼管補(bǔ)充營養(yǎng)。癱瘓不起病人宜采用充氣臥墊，定期變換體位，注意皮膚護(hù)理和癱瘓肢體的保持活動(dòng)，強(qiáng)制過度換氣或咳嗽以防止褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮、肺不張、深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生。保持大小便通暢。給病人以精神上的支持和鼓勵(lì)。出現(xiàn)繼發(fā)要充分發(fā)揮病人身體正常部分和功能未完全喪失部分的作用。1．血壓在急性期，處理好卒中病人的血壓至關(guān)重要。因?yàn)槟X血流決定于腦灌注壓（cerebralperfusionpressure，CPP），而CPP是與平均動(dòng)脈壓（MAP）和顱內(nèi)壓（ICP）之差正相關(guān)。為避免腦缺血的加重，必須維持CPP在6．67～20．0kPa（50至150mmHg）之間。在卒中和其他腦損害，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力喪失，腦血流被動(dòng)地隨MAP而增減。因此，對(duì)急性腦梗塞病人的高血壓治療應(yīng)非常小心。MAP的增高有時(shí)為腦疝的先兆，降低顱壓后血壓可改善。但平均動(dòng)脈壓過高可增加腦腫脹和顱內(nèi)壓。若收縮壓超過20．3kPa（220mmHg）或舒張壓超過16．0kPa（120mmHg），每隔15分復(fù)測(cè)1次而連續(xù)3次均如此，應(yīng)口服卡托普利（captopril）或尼卡地平（nicardipine）以緩慢降低15％左右的血壓。必要時(shí)也可靜脈注射拉貝洛爾（labetalol）10mg，于嚴(yán)密監(jiān)控血壓情況下每20～30分注射1次。若MAP或CPP較病前降低1/3或MAP＜9．33kPa（70mmHg）或CPP＜6．67kPa（50mmHg）而并無血容量不足，應(yīng)給予多巴胺或其他升壓藥升至略低于病前的血壓水平。同時(shí)研究低血壓的原因。2．顱內(nèi)壓多數(shù)腦梗塞發(fā)生腦水腫，但通常并不成為問題，特別老年病人已有不同程度腦萎縮能順應(yīng)不嚴(yán)重的腦腫脹。年輕病人或大腦、小腦半球的大片梗塞，在起病后2～5天腦腫脹達(dá)最嚴(yán)重程度，可因顱內(nèi)壓增高所致腦疝而死亡。顱內(nèi)壓高于2．67kPa（20mmHg或270mmH2O）或病人從清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、一側(cè)瞳孔光反應(yīng)變遲鈍，應(yīng)靜脈快速滴注甘露醇，每2～6小時(shí)給20至100g，提高血漿滲透壓至高于300mosmol/L，使水份從腦移至血管內(nèi)，通過減少腦容積而降低顱內(nèi)壓。記錄出入液量，利尿、脫水治療10至14天待腦容抗性（compliance）恢復(fù)正常。應(yīng)根據(jù)臨床情況、顱內(nèi)壓、血漿滲透壓等的變化調(diào)整治療。甘露醇靜滴在10～20分內(nèi)即可降低顱壓，宜快滴，但速度太快可引起溶血反應(yīng)。呋塞米（furosemide）和乙酰唑胺（acetazolamide）可分別或合并應(yīng)用以減輕腦水腫。過度換氣為顱內(nèi)壓增高的有效治療。將PaCO2從5．33kPa（40mmHg）降至3．33kPa（25mmHg），可減少腦血流25％。通過減少腦血流和腦血容積以降低顱內(nèi)壓。但有的顱高壓病人可能已存在腦血流的相對(duì)減低，過度換氣將造成缺血性損害。3．血糖低血糖或高血糖都將加重缺血性腦損害，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。血糖高于150mg/dl應(yīng)給胰島素。4．體溫降低體溫可縮小實(shí)驗(yàn)性腦梗塞體積，體溫增高則加重?fù)p害范圍。相當(dāng)一部分卒中患者發(fā)病前有感染史，卒中后又常并發(fā)肺部感染。因此，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體溫，積極控制感染和退燒、降低體溫。（二）缺血性損害的防治根據(jù)腦缺血性損害的發(fā)生機(jī)理提出了一些治療方法，對(duì)它們的療效、安全性、適應(yīng)對(duì)象、劑量、給藥方法等都尚有待確定。1．溶纖關(guān)于急性卒中溶纖治療的4個(gè)國際多中心研究在入選328～622病人時(shí)的階段分析，因發(fā)現(xiàn)治療組腦出血轉(zhuǎn)化率明顯增高（約3至4倍）而于1995年暫停。MAST-1研究組發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重神經(jīng)缺損和腔隙梗塞分別為腦出血的危險(xiǎn)因素。ASK研究組則停止接受起病3小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的病人。而且，溶栓后還存在再血栓的問題。2．抗凝肝素可防止血塊擴(kuò)展、抑制血管平滑肌增殖和血小板聚集?？捎糜赩A的急性堵塞防止向BA擴(kuò)展，也可用于心栓性腦梗塞。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的大片腦梗塞不宜使用，很可能并發(fā)梗塞出血的危險(xiǎn)，而且也不存在防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)展的問題。為避免過度抗凝，通常以每小時(shí)800～1200單位肝素的速度靜脈滴定，延長(zhǎng)部分凝血活酶時(shí)間，PTT，1～1．5倍?？筛娜A法令口服維持。心栓性腦梗塞常發(fā)生出血，抗凝會(huì)加重出血，宜在卒中后過2～4天開始華法令治療，使凝血酶原時(shí)間（PT）較對(duì)照延長(zhǎng)1．2～1．5倍。治療前應(yīng)影像學(xué)檢查排除出血，病人無出血傾向，治療期間應(yīng)隨訪影像學(xué)檢查。最近問世的低分子量肝素僅需每日皮下注射1～2次，不增加出血危險(xiǎn)而可簡(jiǎn)化實(shí)驗(yàn)室監(jiān)控。經(jīng)一組隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的研究，起病后48小時(shí)內(nèi)治療組在6個(gè)月時(shí)的預(yù)后優(yōu)于對(duì)照組。3．抗血小板實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，血小板激活和花生四烯酸代謝物可加劇缺血性損害。小劑量阿司匹林抑制血小板產(chǎn)生能促血小板聚集和血管收縮的血栓烷A2（thromboxaneA2）。噻氯匹定（ticlopidine）抑制血小板與纖維蛋白元的結(jié)合。阿司匹林治療急性腦梗塞的多中心研究正在進(jìn)行中。4．血液稀釋療法希能減低血粘度以增加腦血流。適用于血粘度高的病人、因血流動(dòng)力學(xué)因素引起的腦梗塞、腔隙梗塞。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞不適用。等容稀釋（靜滴低分子右旋糖酐和靜脈切開放血）已被證明對(duì)起病后12～24小時(shí)的病人無效。不適用于顱內(nèi)壓增高、急性心梗、充血性心力衰竭、心律失常、嚴(yán)重高血壓和紅細(xì)胞壓積（Hct）不高（＜36％）的病人。若Hct高于46％，證實(shí)是脫水者應(yīng)補(bǔ)充晶體。血容量不足，應(yīng)補(bǔ)充血容量。個(gè)別非常早期的病人，Hct增高而非由脫水所致，又無禁忌證，可小心靜滴右旋糖酐。應(yīng)Swan-Ganz導(dǎo)管插入維持肺毛細(xì)管楔壓在1．60kPa（12mmHg）以預(yù)防肺水腫、充血性心力衰竭，右旋糖酐尚可誘發(fā)過敏反應(yīng)、腎功能衰竭等。5．尼莫地平在閉塞動(dòng)物大腦中動(dòng)脈前給予尼莫地平，腦梗塞體積小于對(duì)照組?？诜幬飳?duì)起病12～24小時(shí)后病人無效?？稍谄鸩∽钤缙谠囉?，30mg，每6小時(shí)1次?；蛳褥o脈滴注，3天后轉(zhuǎn)為口服。需及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有血壓降低并予糾治。6．己酮可可堿（pentoxifylline，PTX）可改善紅細(xì)胞變形能力，降低全血和血漿粘度，抑制紅細(xì)胞和血小板的聚集，增加組織的氧合。一組在起病后12小時(shí)內(nèi)接受治療的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，靜脈滴注PTX72小時(shí)期間的神經(jīng)癥狀進(jìn)步明顯優(yōu)于對(duì)照組，轉(zhuǎn)為口服后2組差別即不大。（三）腦缺損功能治療對(duì)卒中的治療目標(biāo)就是避免個(gè)體或腦細(xì)胞死亡和促進(jìn)缺損腦功能的恢復(fù)。前者是急性期的關(guān)鍵，"治療窗"甚短。后者也應(yīng)從急性期開始，治療窗可能相當(dāng)長(zhǎng)。要盡早開始肢體被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和各種功能活動(dòng)，有針對(duì)性地開展運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知等缺損腦功能的康復(fù)治療。調(diào)動(dòng)病員主觀能動(dòng)性，家庭和社會(huì)的積極性，堅(jiān)持長(zhǎng)期、逐步增加難度的功能鍛煉。根據(jù)病情和客觀條件進(jìn)行針灸、推拿、體療、理療、氣功、神經(jīng)心理治療、職業(yè)醫(yī)療和言語治療等。我們?cè)鴮?duì)8例腦血管病后偏盲已半年以上（平均近40個(gè)月）病人進(jìn)行定向動(dòng)態(tài)彩色光刺激6周，7例的可見視野明顯擴(kuò)大，視功能顯著好轉(zhuǎn)。99mTc-HMPAO腦SPECT的rCBF檢查所見病變側(cè)枕葉和中腦放射性缺損區(qū)，在治療后視覺進(jìn)步的7例，rCBF明顯增加。無臨床進(jìn)步的1例則無改變。說明在卒中后存在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的腦功能缺損，仍存在改善的前景。（四）預(yù)防性治療在進(jìn)行某些非?？赡艽侔l(fā)腦缺血性損害的診治措施（頸動(dòng)脈手術(shù)或插管等）前，短程應(yīng)用尼莫地平等腦保護(hù)劑以渡過危險(xiǎn)階段，更與實(shí)驗(yàn)性腦缺血相似，效果應(yīng)優(yōu)于缺血后才開始給藥。腦血管病危險(xiǎn)因素多的病人，在氣候不利季節(jié)可考慮較長(zhǎng)時(shí)間地服用腦保護(hù)劑。大約1／15～1／5的病人死于首次發(fā)病。首次腦梗塞后1年、5年、10年的累積生存率大約分別為90％，75％和50％。急性期有意識(shí)障礙者，死亡率遠(yuǎn)超過1/4，以無肢體癱瘓者的生命預(yù)后為最好。死亡原因主要為肺部感染、復(fù)發(fā)中風(fēng)或心肌梗塞。首次腦梗塞后1年、5年、10年的累積中風(fēng)復(fù)發(fā)率分別為8％、28％和28％。復(fù)發(fā)很可能仍在原（中風(fēng)）腦動(dòng)脈系統(tǒng)，也可能在另1個(gè)腦動(dòng)脈系統(tǒng)；很可能依然為腦梗塞（特別是腦栓塞），也可能為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。神經(jīng)缺損癥狀在起病半年內(nèi)迅速好轉(zhuǎn)，至第3年末尚可有所進(jìn)步。但滿1年半而尚不能自理生活者，即使以后肢體肌力尚可望有一定程度改善，恢復(fù)正常機(jī)會(huì)很少。血壓、心臟、血糖檢查均異常者，恢復(fù)功能不佳；3項(xiàng)檢查均正常者，功能恢復(fù)最好。肢體肌力0度組，功能預(yù)后最差。首發(fā)腦梗塞于起病后平均隨訪62個(gè)月的1組，末次隨訪時(shí)存活的112人，72％已恢復(fù)工作或可自理生活，12％的人可部分自理生活，15％的人完全依賴他人照顧。
      
      以上是對(duì)“腦血管堵塞該如何治療？”這個(gè)問題的建議，希望對(duì)您有幫助，祝您健康！