咨詢我母親的病

      考慮是一過(guò)性腦缺血.短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）系指由一過(guò)性腦供血不足導(dǎo)致以反復(fù)發(fā)作的局灶性和短暫性神經(jīng)功能缺失為特點(diǎn)的一種腦血管病。約占同期缺血性腦血管病7%--45%，有20%--40%的病人在數(shù)年內(nèi)發(fā)展成腦梗死。【病因與發(fā)病機(jī)理】TIA是一種多病因的綜合征，高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟疾病是本病的主要因素。其發(fā)病機(jī)理目前有多種學(xué)說(shuō)：一、微血栓頸動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化狹窄處的附壁血栓，硬化斑塊及其中的血液分解物、血小板聚集物等游離后脫落形成的微小栓子，經(jīng)血液循環(huán)阻塞腦部小動(dòng)脈，而造成一過(guò)性神經(jīng)功能缺失發(fā)作。當(dāng)栓子碎裂并向遠(yuǎn)端移動(dòng)時(shí)，缺血癥狀消失。因腦動(dòng)脈血流有一定的方向性，脫落的微栓子總是沿著一定方向進(jìn)入同一動(dòng)脈，故反復(fù)出現(xiàn)同一部位的短暫性腦缺血發(fā)作。二、腦血管痙攣頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈硬化斑塊使血管腔狹窄和出現(xiàn)血流渦流。當(dāng)渦流加速時(shí)，刺激血管壁致血管痙攣而出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，旋渦減速時(shí)癥狀消失。但一些學(xué)者認(rèn)為由于腦血管結(jié)構(gòu)的特殊性，不易發(fā)生痙攣。不過(guò)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管痙攣無(wú)疑可以發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈與腦底動(dòng)脈環(huán)，腦血管造影可見(jiàn)大動(dòng)脈痙攣；蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起廣泛的和局灶性腦血管痙攣；腦部手術(shù)時(shí)對(duì)腦的大動(dòng)脈進(jìn)行操作時(shí)，可見(jiàn)動(dòng)脈的管徑顯著變細(xì)。因此在持續(xù)的高血壓、局部損傷或微粒子的刺激下也可引起腦動(dòng)脈痙攣，和導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作。三、腦血流動(dòng)力學(xué)改變頸動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞或狹窄時(shí)，如突發(fā)一過(guò)性血壓過(guò)低和腦血流量減少可導(dǎo)致本病發(fā)生。血壓回升，癥狀消失。如心律不齊、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心肌病變、急性心肌梗死等均可因心輸出量減少導(dǎo)致腦局部血流量的減少而發(fā)病。此外，體位性低血壓引發(fā)椎--基底動(dòng)脈TIA者亦不少見(jiàn)，尤多見(jiàn)于老年人。四、頸部動(dòng)脈受壓多見(jiàn)于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。椎動(dòng)脈因動(dòng)脈硬化或先天性迂曲、過(guò)長(zhǎng)而扭曲，或頸椎骨刺增生壓迫椎動(dòng)脈，當(dāng)頭頸過(guò)伸過(guò)仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)常可引起本病發(fā)作。五、腦內(nèi)、外盜血常見(jiàn)于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。當(dāng)無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈在其發(fā)出椎動(dòng)脈之前管腔狹窄或閉塞致使該側(cè)上肢動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，活動(dòng)時(shí)顱內(nèi)血液經(jīng)椎動(dòng)脈倒流入該側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈盜血），而引發(fā)椎-基底動(dòng)脈缺血癥狀。六、其他如血管壁發(fā)育異常、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦動(dòng)脈纖維肌層發(fā)育不良、煙霧病、血液成分異常（如高凝狀態(tài)、嚴(yán)重貧血、真性紅細(xì)胞增多癥）等。盡管有以上多種學(xué)說(shuō)，但無(wú)一能解釋所有病例的發(fā)病，可能與不同疾病有不同發(fā)病機(jī)制或多種促發(fā)因素的組合有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】一、臨床特點(diǎn)1．多見(jiàn)于60歲以上的老年人，男多于女；2．發(fā)作歷時(shí)短暫，持續(xù)數(shù)秒至24小時(shí)，一般常為5-20分鐘；3．癥狀完全恢復(fù)，一般不留任何神經(jīng)功能障礙；4．反復(fù)發(fā)作，一周發(fā)作數(shù)次或數(shù)月發(fā)作一次；每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶性癥狀及其嚴(yán)重性，取決于受損的血管及受損程度。二、臨床類型按缺血部位可分為頸內(nèi)動(dòng)脈TIA和椎-基底動(dòng)脈TIA。1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性發(fā)作較少見(jiàn)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，易引起完全性卒中，以發(fā)作性偏癱或單肢輕癱最常見(jiàn)。如屬大腦前動(dòng)脈TIA，病灶對(duì)側(cè)肢體癱，下肢重，上肢輕；如系大腦中動(dòng)脈，病灶對(duì)側(cè)肢體癱，上肢重，下肢輕；如屬頸內(nèi)動(dòng)脈TIA，對(duì)側(cè)上下肢癱瘓程度相同，伴有特征性同側(cè)眼球失明和Hner征，有時(shí)可伴有偏身感覺(jué)障礙或偏盲。主側(cè)半球病變常引起失語(yǔ)、失讀、失寫(xiě)及失算等。2．椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)作較多見(jiàn)，發(fā)作較頻，持續(xù)時(shí)間較短。主要表現(xiàn)為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血癥狀。以眩暈、嘔吐、視物不清或變形、站立或行走不穩(wěn)、眼震、視野缺損、復(fù)視、聽(tīng)力下降、球麻痹、交性癱、輕偏癱、四肢癱等癥狀最常見(jiàn)。少數(shù)有猝倒發(fā)作，常在迅速轉(zhuǎn)頭時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢無(wú)力而倒地，意識(shí)清楚，常在極短時(shí)間內(nèi)自行起立。此種發(fā)作可能是雙側(cè)腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血使機(jī)體肌張力突然減低所致?！驹\斷及鑒別診斷】由于TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，多數(shù)病人就診時(shí)已無(wú)癥狀和體征，診斷主要依病史。其要點(diǎn)如下：①患有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、嚴(yán)重頸椎病等卒中危險(xiǎn)因素的中老年病人；②有典型的頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供血不足的癥狀或兩組以上癥狀的合并出現(xiàn)；③發(fā)作的突發(fā)性、反復(fù)性、短暫性和刻板性等特點(diǎn)；④輔助檢查提示動(dòng)脈硬化、心電圖異常、嚴(yán)重頸椎病或鎖骨下動(dòng)脈雜音，特別多種結(jié)果陽(yáng)性時(shí)，支持TIA診斷，⑤必要時(shí)行顱腦CT或MRI，MRA及DSA檢查協(xié)助診斷。需與以下疾病相鑒別：一、局灶性癲癇各種類型局灶性癲癇發(fā)作的表現(xiàn)與TIA有相似性，如癲癇感覺(jué)性發(fā)作或運(yùn)動(dòng)性發(fā)作易與TIA混淆。無(wú)張力性癲癇發(fā)作與猝倒發(fā)作相似。較可的是進(jìn)行24小時(shí)腦電Holter監(jiān)測(cè)，如有局灶性癲癇放電則可確診為癲癇，如無(wú)異常則考慮為T(mén)IA的可能。CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有局灶性非梗死性病灶，也可考慮為癲癇。二、美尼爾病眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（可達(dá)2-3天），伴有耳鳴，多次發(fā)作后聽(tīng)力減退，且無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。三、暈厥病前多有眼發(fā)黑、頭昏和站立不穩(wěn)，伴有面色蒼白、出冷汗、脈細(xì)和血壓下降，和一過(guò)性意識(shí)障礙但倒地后很快恢復(fù)，且無(wú)神經(jīng)定位體征。多于直立位發(fā)生。四、偏頭痛多起病于青春期，常有家族史，發(fā)作以偏側(cè)頭痛、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀為主，較少出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能喪失，發(fā)作時(shí)間也較長(zhǎng)?！局委煛繜o(wú)論何種因素所致TIA都應(yīng)看作是發(fā)生完全性卒中的重要危險(xiǎn)因素，尤其是短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次發(fā)作者。本病可自行緩解，治療著重于預(yù)防復(fù)發(fā)。一、病因治療查找原因和進(jìn)行積極治療，尤應(yīng)加強(qiáng)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化等的防治。二、藥物治療1．腦血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容劑早期使用可明顯減少和終止TIA臨床發(fā)作?？蛇x用倍他啶20mg加入5%葡萄糖500ml，或低分子右旋糖酐或706代血漿500ml靜滴。維腦路通、西比靈等也可能有一定效果。2．抗血小板聚集劑可減少微栓子的發(fā)生。如無(wú)潰瘍病或出血性疾病者常用阿司匹林治療每日50mg--300mg不等，多數(shù)認(rèn)為以較小劑量為宜，若長(zhǎng)期服用劑量還可減少。潘生丁(25mg每日3次)與阿司匹林合用可起協(xié)同作用，且可減少阿司匹林劑量。如病人不宜用阿司匹林或服用阿司匹林療效不理想者，可改用噻氯吡啶（Ticlopidine200--250mg每日1--2次）或力克栓（ticlid）250mg，每日1次），治療中，均需注意加強(qiáng)對(duì)出血等毒副作用的防治。3．抗凝治療對(duì)發(fā)作頻繁、病情嚴(yán)重和逐次加重，且無(wú)明顯抗凝治療禁忌者，及早進(jìn)行抗凝治療對(duì)減免發(fā)作和預(yù)防腦梗死均有積極意義。常用肝素12500U加入5%葡萄糖生理鹽水中緩慢靜滴，同時(shí)第一天可口服新雙香豆素300mg或雙香豆素100--200mg或華法令4--6mg。每天檢查凝血酶元時(shí)間及活動(dòng)度，待穩(wěn)定后每周測(cè)一次，以調(diào)整口服藥量，要求靜脈凝血時(shí)間維持在20--30分鐘，凝血酶元活動(dòng)度在15--25%。以后維持量為新雙香豆素150--225mg，雙香豆素25--75mg或華法令2--4mg。治療期間應(yīng)注意防治出血并發(fā)癥。停藥應(yīng)逐漸減量，以免發(fā)生"回跳作用"。由于此治療難以控制藥量，且出血并發(fā)癥多，目前國(guó)內(nèi)較少采用。4．鈣拮抗劑能選擇性地作用于腦血管平滑肌的鈣通道，阻止鈣離子由細(xì)胞外流入細(xì)胞內(nèi)，具有防止腦動(dòng)脈痙攣、擴(kuò)張血管、增加腦血流和維持紅細(xì)胞變形能力等作用。一般多選用西比靈5--10mg，每日一次。5．其它如體外反博、紫外線光量子療法和血液稀釋方法，以及川芎、丹參等活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)中藥也可選用。三、外科手術(shù)治療經(jīng)血管造影證實(shí)有頸部大動(dòng)脈有明顯狹窄或閉塞病變，藥物療效差，病人一般情況允許，且有條件者可考慮頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、支架放置術(shù)或顱內(nèi)顱外血管吻合術(shù)。對(duì)消除微栓塞、改善腦血流量和建立側(cè)支循環(huán)均有一定療效。由于并非根治方法，且手術(shù)指征及效果尚未肯定，國(guó)內(nèi)尚較少采用?！绢A(yù)后及預(yù)防】就本次TIA而言，可完全恢復(fù)正常；但對(duì)頻繁的TIA如不積極適當(dāng)治療而任其自然發(fā)展，約1/3病人在數(shù)年內(nèi)將發(fā)展為完全性腦梗死（頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的發(fā)作頻率比椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA低，但發(fā)生腦梗死的機(jī)會(huì)卻較高）。1/3病人經(jīng)歷長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作后可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦功能損害，另1/3病人可能出現(xiàn)自然緩解。預(yù)防關(guān)鍵在于查找病因，對(duì)高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟疾病等本病的主要因素進(jìn)行治療，防止復(fù)發(fā)。