發(fā)病時間一般再夜里

      慢性肺源性心臟?。ê喎Q慢性肺心病或肺心病，CPulmonale）是由支氣管和肺部病變引起的慢性低氧血癥、肺血管病變導致的肺動脈高壓、右心室肥厚、擴大及右心衰竭性心臟病。肺心病在我國仍為常見病，嚴重危害人民的健康。肺心病的治療效果和預后在很大程度上取決于診斷的時間性、準確性，早期診斷、準確診斷有助于及時正確地治療，進而提高療效和預后。１、臨床表現(xiàn)：肺心病的臨床表現(xiàn)是診斷的最基本依據(jù)。首先要有慢性支氣管和肺病的病史(在我國主要是慢性阻塞性肺病)，具有反復發(fā)作和逐年加重的特點。由于肺心病主要由低氧性肺血管病變結(jié)合其他因素所致，因此，必須要有慢性低氧血癥的表現(xiàn)，盡管在疾病的緩解期氧分壓可能暫時正常，但低氧血癥的病史是存在的，且低氧血癥的時間越長，發(fā)展成肺心病的時間越早，心臟的損傷越重。慢性低氧血癥主要表現(xiàn)有紫紺和杵狀指。另一方面是肺動脈高壓和右心病變的表現(xiàn)，由于慢性持續(xù)性肺動脈高壓常與不同程度的右心增大并存，兩者在臨床表現(xiàn)上很難區(qū)分。頸靜脈充盈是常見的臨床征象，如于整個呼吸周期始終存在，提示有右心功能不全，如僅在呼氣過程出現(xiàn)，吸氣消失，此系胸內(nèi)壓增高所致。頸靜脈波動是由增大的"a"波（右房收縮）或三尖瓣關閉不全時的"CV"波引起，分別反映右房壓升高和三尖瓣反流。劍突下右心室抬舉性波動是右心肥大的表現(xiàn)。由于肺氣腫的存在，心尖波動減弱，甚至不清，心音遙遠、變?nèi)?。肺氣腫使胸骨后間隙增寬，胸骨左緣第二肋間第二心音肺動脈瓣關閉增強者不多，但在胸骨左下緣或劍突附近?？陕劶暗诙囊舳€成分，提示肺動脈瓣關閉音增強。右心性第4心音和第3心音分別表示右室壁順應性下降和右心功能不全。急性加重期或重癥患者有時可聽到三尖瓣收縮期反流性雜音，常占據(jù)整個收縮期，吸氣時增強，輕度者僅于吸氣初可聽到。右心衰竭時，肝臟充血，可出現(xiàn)消化道疾病的表現(xiàn)，如惡心、上腹脹痛、食欲減退等?？沙霈F(xiàn)下肢浮腫。波動性肝臟腫大提示三尖瓣關閉不全。２、血氣分析和肺功能檢查：此兩項檢查盡管不能直接確定肺動脈高壓和右心增大，但其與肺心病有密切地關系，可以間接地提示肺心病的可能。一般來講，PaO2<60mmHg(8.0kPa)或SaO2<90％多有肺動脈高壓存在。Gomez等用SaO2和PH估算肺動脈壓力，其公式為PAPm40.3-0.71H-3.0S+0.10HS(S為動脈血氧飽和度百分數(shù)，H是以毫微當量為單位的氫離子濃度）。肺功能重度異常多伴有肺動脈高壓，F(xiàn)EV1<1.0l者，肺心病的發(fā)病率為40％，<0.6L者為70％。３、胸部X線檢查：X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓和右心房、右心室擴大征象。右肺下動脈橫徑增加對肺動脈高壓的定性診斷幫助較大。1977年診斷標準(1)右肺下動脈干擴張的表現(xiàn)：橫徑以≥15mm為陽性，其診斷的敏感性較高，達98％，即使輕度肺動脈高壓也多呈陽性，但與肺動脈壓相關性較差(r0.36)；右肺下動脈橫徑與氣管內(nèi)徑的比值>1.07為陽性；動態(tài)觀察右肺下動脈橫徑較前增加2mm以上。(2)肺動脈段凸出或其高度≥3mm。(3)中心肺動脈擴張和外圍分支纖細，形成鮮明對照。圓錐部突出(右前斜45°)或錐高≥7mm。(5)有人提出，肺動脈間徑（前正中線與兩側(cè)動脈分支部水平距離之和）／胸廓橫徑之比≥38％，診斷肺動脈高壓的敏感性為59％，特異性為66％，與肺動脈壓相關系數(shù)為0.74。(6)有右心室增大的征象。慢阻肺患者的心胸比率一般在正常范圍，若明顯增加可能已有心功能不全。４、心電圖：僅能反映右心室肥厚和心房擴大，不能直接說明有無肺動脈高壓。1977年制定了詳細的診斷標準，1980年第三次全國肺心病專業(yè)會議上總結(jié)了6581例心電圖資料，此標準總的診斷符合率為60.1-88.2％。對QRS波，額面平均電軸≥＋90°陽性率為20-82.1％，少數(shù)可出現(xiàn)電軸左偏，多為假性左偏，其心電圖特點是I導聯(lián)呈RS型，SⅡ>SⅢ，RavR>RavL，R1>RavL。假性電軸左偏〈－60°者常合并右心室肥厚。SⅠ、SⅡ、SⅢ征也是右室肥厚的心電圖征象之一，發(fā)生率約10％。對此征定義有兩種意見，一是三個標準導聯(lián)均應以S波為主(S>R)，另一種認為S波至少>0.15mv。對于右心室肥厚的心電圖表現(xiàn)，基本可分為三個類型：(1)V1呈rS圖型。反映輕度右室肥厚。主要原因是肺心病早期右室流出道擴張、肥厚，尤其是室上嵴和室間隔右基底部肥厚的結(jié)果。(2)V1(V3R)呈rSr，rSr或rSrS圖型（或s挫折）。QRS時間〈0.12秒，即所謂的"不完全性右束支傳導阻滯"圖型。此可能是早期右室肥厚向晚期過渡的中間型，不一定是真正的右束支阻滯，是容量負荷過重合并室上嵴肥厚的結(jié)果，發(fā)生率為15％。(3)V1(V3R)呈qR、qr或RS圖型。這是典型右心室肥厚圖型，多發(fā)生肺心病晚期，除右室流出道外，游離壁也明顯肥厚，心臟明顯增大。對于P波，(1)首先應該注意"肺性P波"不是肺心病所特有，也可見于肺氣腫和其他心臟病患者，即所謂的假性"肺性P波"。其特點是時限較寬、峰頂偏后，呈非對稱性三角形，P電軸多不偏移。(2)P/RⅡ比值≥0.5具有診斷意義，敏感性53％，特異性100％；(3)IPI-V1(V1導聯(lián)P波起始指數(shù))。代表橫面右房心電除極向量面積，以IPI-V1≥0.03毫米·秒作為診斷標準，敏感性56.7％，特異性90％。(4)Ptf-V1(V1導聯(lián)P波終末電勢)。代表橫面左放除極向量面積，以≤－0.04毫米·秒作為診斷界限，對肺心病的敏感性為36.7％。肺心病出現(xiàn)Ptf-V1異?？赡芘c房間傳導障礙的關系更為密切。５、心電向量：目前，多數(shù)學者認為心電向量圖對肺心病的診斷優(yōu)于心電圖，診斷的陽性率為69-92％，且有助于了解肺心病的發(fā)展規(guī)律。但假陽性率也可能多于心電圖。1977年第二次全國肺心病專業(yè)會議制定的標準（試行草案）主要以右心室和／或右心房增大指數(shù)為依據(jù)，其診斷陽性率雖高于心電圖，但肺氣腫的偽陽性率亦高達41.2％。1980年第三次專業(yè)會議對其進行了修改，認為其診斷符合率可達94％。６、超聲心動圖：自1977年制定超聲心動圖診斷標準至今尚未作修改。超聲心動圖可觀測心臟的結(jié)構(gòu)和功能改變，并可估測肺動脈壓。對肺心病的診斷主要有二方面指標：反映肺動脈高壓常用的指標為肺動脈脈瓣后葉回聲"a"波變淺或消失，收縮期提前關閉征，右肺動脈內(nèi)徑增寬（≥18mm）。提示右心增大的指標為右室流出道內(nèi)徑增寬(>30mm)，右心室舒張末期內(nèi)徑增加(>20mm)，右室前壁增厚(>4mm)，左／右心室內(nèi)徑比值變小(<2)。超聲多普了檢查可探測三尖瓣、肺動脈瓣反流，且能比較準確的測量三尖瓣壓差、流出道和肺動脈血流加速度及時相變化，以估算肺動脈壓。慢性肺心病肺動脈血流加速度與肺動脈壓高度相關(r0.09)，右室流出道血流加速度與肺動脈壓有較好的相關性(r0.63-0.88)，三尖瓣返流速度或三尖瓣壓差與肺動脈壓相關系數(shù)為0.77-0.94。７、肺阻抗血流圖：1982年專題討論會上通過了診斷參考標準草案。參考標準為：(1)Qb/by比值明顯增大或≥0.43。(2)Qb指數(shù)明顯增大或≥0.18。(3)Qb間期明顯延長或≥0.14秒。(4)b-y間期明顯縮短或≥0.26秒。(5)b-y指數(shù)明顯縮小或≤0.27。(6)HS明顯就降低或≤0.15歐姆。(7)上升時間(a)明顯縮短或≤0.15秒。另外，我國學者還提出了計算肺動脈壓的回歸方程。靜息下方程：(1)王氏回歸式PAPm(mmHg)＝-8.196-12.981×LnHs+9.576×Q-B/BY；(2)段氏回歸式PAPm(mmHg)6.4297-5.4987×LnHs+13.0809×(Q-B)/(B-Y)-61.433×P2-y。運動下方程：PAPm(mmHg)48.439-37.8043×Hs/R-R+32.6414×(Q-B)/By-145.0830×Qc。８、放射性核素檢查：此檢查也不能直接預測肺動脈壓，但肺灌注掃描表現(xiàn)的肺血流再分配（上肺野血流增多）常提示有肺動脈高壓存在。慢阻肺患者右室射血分數(shù)越低，肺動脈壓越高。右室射血分數(shù)下降常是肺心病最早的征象。靜息狀態(tài)下右室射血分數(shù)與肺動脈壓呈明顯負相關(r-0,74)，若以右室射血分數(shù)≤45％為診斷肺動脈高壓的標準，診斷敏感性為100％，特異性為55％。以≤40％作為標準，敏感性為75％，特異性為100%。右心室肥大時可見心肌顯影。肺動脈平均壓超過30mmHg(4kPa)者80％可見右心顯影。９、多種無創(chuàng)傷性方法聯(lián)合檢查：為提高肺動脈高壓診斷的準確性，國內(nèi)一些學者試圖用多種方法聯(lián)合檢查。用X線右肺下動脈橫徑、肺活量占預計值％(VC％)、一秒鐘用力呼出氣量／用力肺活量％[FEV1/FVC(％)]、PaO2、體循環(huán)血壓和肺總量6項指標聯(lián)合，診斷肺動脈高壓敏感性為80.6％，特異性為86.2％，準確性為82.6％。肺心病的早期診斷問題：早期診斷對肺心病的預后有非常重要的意義。但目前尚無特異性的、公認的標準。有資料指出，有慢支到肺氣腫平均為9.8年，由肺氣腫到確診肺心病平均為5.8年，由肺氣腫到早期肺心病歷時更短。因此，在已有明顯肺氣腫時應注意早期肺心病的可能。通過病程來推斷由于受許多因素影響，僅能作為一種參考。有人提出早期肺心病的心電圖表現(xiàn)：(1)額面QRS電軸右移30°或以上；(2)右胸導聯(lián)(V1-3)T波倒置、雙向或平坦；(3)Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)ST段下降；(4)右束支傳導阻滯（完全性或不完全性）。心電向量圖對早期肺心病的診斷較心電圖敏感。輕度的右室增大心電圖難以發(fā)現(xiàn)，心電向量圖可觀察心室電位的動態(tài)變化。一般認為，橫面QRS環(huán)有狹長而幅度大的后伸向量為早期肺心病的表現(xiàn)之一。超聲心動圖對早期肺心病的診斷陽性率最高，主要表現(xiàn)為右心室內(nèi)徑和．或流出道的增大。有資料顯示，其與心導管檢查的符合率為93.33％。