充血性心肌病怎樣治療？

      治療治療特異性地針對任何基礎原因(如弓形蟲病,甲狀腺功能亢進,腳氣病),可能包括去除潛在的毒素或心肌抑制藥,治療低心排血量和心衰,以及治療并發(fā)癥.然而,找不到原因的病例更常見.如可能應消除酒精,某些精神治療藥物和電解質紊亂.對心衰和低心排血量的治療依賴于后負荷減輕,正性肌力藥物和前負荷減輕的適當?shù)钠胶?來達到最佳心排血量,減輕全身靜脈和肺靜脈充血.治療主要依靠用ACE抑制劑(如卡托普利,依那普利,賴諾普利)或肼苯噠嗪結合硝酸鹽(如硝酸異山梨酯)來同時降低前,后負荷.這些藥物對預后有有益的影響.卡維洛爾能延長生命,減少發(fā)病率,其他β阻滯劑可能也有此作用.洋地黃甙可減少發(fā)病率,因有弱的正性肌力作用并可控制房顫病人的心室率而有應用價值.利尿劑可降低左右心室的充盈壓,故可防止肺水腫和明顯的肝瘀血.磷酸二酯酶抑制劑(如氨力農,米力農)的應用或間歇地短期(48~72小時)輸注兒茶酚胺如多巴胺或多巴酚丁胺正在試驗中,它們可暫時有助于某些病人,這些治療尚未發(fā)現(xiàn)可延長生命.合用或不合用硫唑嘌呤的皮質類固醇及馬抗胸腺細胞球蛋白可縮短活檢證實的一些炎性心肌病的急性期(如急性病毒感染后或肉瘤樣心肌炎),但不能改善慢性心肌病過程,故已不再應用.因而,在用皮質類固醇或硫唑嘌呤之前,建議先進行活檢證實活動性心肌炎的存在.由于有附壁血栓形成的危險,預防性的口服抗凝劑有助于防止全身性或肺栓塞(參見第72節(jié)).心律失常通常并發(fā)于心肌病的急性心肌炎階段及后期的慢性擴張階段,如必要可用抗心律失常藥物治療(參見第205節(jié)).注意：絕大多數(shù)抗心律失常藥物均有抑制心肌收縮力的作用,因而,最好不用有強力負性變力作用的藥物(如雙異丙吡胺,普魯卡因酰胺).Ⅰ類抗心律失常藥物(如英卡胺,氟卡胺)的致心律失常作用比惡化心功能還重要.如心臟阻滯并發(fā)于慢性擴張階段,可能需要安裝永久性起搏器,然而急性心肌炎時的房室傳導阻滯通?？上?通常不需要安裝永久性起搏器.對于基礎病變?yōu)閺浡怨跔顒用}病變伴有彌漫性缺血性心肌病者,可能需要用硝酸鹽類,β阻滯劑,和鈣拮抗劑來治療心絞痛(參見第202節(jié)),但鈣拮抗劑在控制心絞痛方面的益處需與其負性變力作用作權衡,除氨氯地平和非洛地平外,最好不用鈣拮抗劑.有些研究提示,對于有明顯的代償性腎上腺素能反應并引起心肌細胞β受體的慢性下調的病人,低劑量的β阻滯劑有益,治療開始必須用極小劑量(如卡維洛爾6.25mg或美托洛爾5mg每日2次),并必須全面評價其對心衰的惡化.如果能耐受,可分別增加劑量至25mg每日2次及50mg每日2次,對近期患擴張型充血性心肌病的年輕病人效果最佳,女性獲益多于男性.正常情況下,短效的硝苯地平可用作血管擴張劑和后負荷減低劑,然而在心臟失代償時,交感神經對小動脈擴張的反射性反應可能已經達到最大,此藥的直接負性變力作用可表現(xiàn)為心衰的加重.適當?shù)男菹?睡眠,避免緊張是重要的,但長期臥床休息僅適合于有癥狀的病人.癥狀限制內的體力鍛煉可改善總的健康狀況并稍微延長生命.由于預后差,在心臟移植中這些病人所占比例最大,所選病人應沒有全身性疾病,心理疾患或不可逆的肺血管阻力升高,一般年齡應小于60歲.因器官來源極少,年輕病人是更合適的受體.在非對比試驗中,手術切除數(shù)條心肌以使擴張的心室再成形已顯示出希望.對比試驗正在進行,以將這一手術方法與最佳的內科療法進行比較.用背闊肌包繞衰竭的心室,并用骨骼肌起搏器進行刺激已證明無價值.幾種心室支持裝置正在用來維持等待心臟移植的病人存活,或作為一長期治療措施取代移植,這些裝置帶有內部能源,外部能源可有可無.