不知道是肺炎還是肺結(jié)核

      病情分析：
      首先您了解一下肺結(jié)核的臨床癥狀及診斷：1.肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)
      有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能,應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部X線檢查。應(yīng)注意約有20%活動(dòng)肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。
      1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。
      2 發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。
      3 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(Pｏｎｃｅｔ病)等。
      4 結(jié)核菌素(PPD C5TU)皮膚試驗(yàn)：我國是結(jié)核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對(duì)診斷結(jié)核病意義不大,但對(duì)未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌(簡(jiǎn)稱結(jié)核菌)感染或體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時(shí)表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機(jī)率高,可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。
      5 患肺結(jié)核時(shí),肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征,有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。
      2.肺結(jié)核的影像診斷
      細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù),但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實(shí)。胸部X線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。
      一般而言,肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn)：
      1 多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。
      2 病變可局限也可多肺段侵犯。
      3 X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。
      4 易合并空洞。
      5 可伴有支氣管播散灶。
      6 可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。
      7 呈球形病灶時(shí)(結(jié)核球)直徑多在3ｃｍ以內(nèi),周圍可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。
      8 病變吸收慢(一個(gè)月以內(nèi)變化較小)。
      胸部CT掃描對(duì)如下情況有補(bǔ)充性診斷價(jià)值：
      1 發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。
      2 早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。
      3 診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。
      4 了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。
      5 少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。
      6 囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。
      3.肺結(jié)核的病原學(xué)診斷
      1 標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測(cè)：標(biāo)本來源：痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞,是否停抗結(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當(dāng)患者痰少時(shí),可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。
      涂片檢查采用萋-尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。由于我國非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病較少,故檢出抗酸桿菌對(duì)診斷結(jié)核病有極重要的意義。
      直接涂片方法簡(jiǎn)單、快速,但敏感性不高,應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核,連續(xù)檢查≥3次,可提高其檢出率。
      分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別,是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。未進(jìn)行抗結(jié)核治療或停藥48~72ｈ的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和BACTEC法,BACTEC法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10%左右,又可鑒別非結(jié)核分支桿菌,檢測(cè)時(shí)間也明顯縮短。
      2 結(jié)核菌藥物敏感性檢測(cè)：對(duì)肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽、化學(xué)治療3~6個(gè)月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)。原發(fā)耐藥率較高地區(qū),有條件時(shí)初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測(cè)。目前國內(nèi)采用絕對(duì)濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結(jié)核藥物耐藥界限見表1。
      表1絕對(duì)濃度法常用抗結(jié)核藥物的耐藥界限
      ――――――――――――――――――――――――――――――――――――
       培養(yǎng)基內(nèi)含藥濃度(μｇ/ｍｌ)
      藥 物 ――――――――――――― 耐藥界限(μｇ/ｍｌ)
      高濃度 低濃度
       ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――
      異煙肼(INH,H) 10 1 1
      鏈霉素(SM,S) 100 10 10
      對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS,P) 10 1 1
      乙胺丁醇(EMB,E) 50 5 5
      利福平(RFP,R) 250 50 50
      氨硫脲(TB1) 100 10 1
      丙硫乙煙胺(1321TH,PTH,TH) 100 25 25
      卡那霉素(KM) 100 10 10
      卷曲霉素(CPM) 100 10 10
      環(huán)絲氨酸(CS) 40 20 20
      ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――
      注：一般認(rèn)為INH1、RFP50、SM20、EMB5、KM100、CPM100、1321TH25、PAS1、CS40μｇ/ｍｌ完全耐藥時(shí),臨床已無效。INH0 1、EMB2 5μｇ/ｍｌ濃度完全耐藥時(shí)治療效果顯著降低;PZA臨床尚未確立公認(rèn)的有意義的檢查耐藥性方法
      
      應(yīng)用BACTEC法進(jìn)行結(jié)核菌藥物敏感試驗(yàn),由于采用液體培養(yǎng)基、C14同位素測(cè)定結(jié)核菌代謝產(chǎn)物判斷生長(zhǎng)情況,明顯縮短了檢測(cè)時(shí)間,其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯的一致性,在國內(nèi)也常被應(yīng)用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù),同樣收到了良好效果。
      3 痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)+探針檢查：由于結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢,分離培養(yǎng)陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和PCR為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)基因診斷提供了可能。PCR是選用一對(duì)特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某特定核酸序列的DNA體外擴(kuò)增技術(shù)。它可以在短時(shí)間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液PCR+探針檢測(cè)可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率,且省時(shí)快速,成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考,但是尚有一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。
      4 血清抗結(jié)核抗體檢查：血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強(qiáng),敏感性較低,尚需進(jìn)一步研究。
      四、菌陰肺結(jié)核的診斷定義：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
      1 典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。
      2 抗結(jié)核治療有效。
      3 臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。
      4 PPD(5TU)強(qiáng)陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性。
      5 痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)呈陽性。
      6 肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。
      7 BALF檢出抗酸分支桿菌。
      8 支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備1~6中3項(xiàng)或7~8條中任何1項(xiàng)可確診。
      五、特殊人群和不典型肺結(jié)核某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn),即所謂“不典型肺結(jié)核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。
      1 免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機(jī)制受損以突發(fā)高熱起病,病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。
      2 免疫損害患者的肺結(jié)核,以血行播散肺結(jié)核居多,合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。X線上“多形性”不明顯,以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。
      3 極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀,而肺部X線陰影出現(xiàn)時(shí)間明顯延長(zhǎng)或長(zhǎng)時(shí)間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病(暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥)。
      4 艾滋病合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、PPD試驗(yàn)(-)等特點(diǎn)。
      5 糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)X線特點(diǎn)以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野,病變進(jìn)展快,應(yīng)注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。
      6 支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,?？珊喜⒓?xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。
      六、結(jié)核病分類(1999年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn))
      1 原發(fā)型肺結(jié)核：為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。
      2 血行播散型肺結(jié)核：包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。
      3 繼發(fā)型肺結(jié)核：是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型,包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。
      4 結(jié)核性胸膜炎：臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。
      5 其它肺外結(jié)核：按部位及臟器命名,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。在診斷肺結(jié)核時(shí),可按上述分類名稱書寫診斷,并應(yīng)注明范圍(左、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復(fù)治情況。
      指導(dǎo)意見：
      首先您不用太過擔(dān)心，問題不大，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)分析：您可能是肺結(jié)核合并肺感染肺，結(jié)核病有相當(dāng)一部分人可依靠自身的抵抗力，而達(dá)到痊愈的程度，（自愈）是抵抗力較強(qiáng)的體現(xiàn)，穩(wěn)定性病灶，影像表現(xiàn)為：斑點(diǎn)狀、索條狀影（纖維化）或鈣化影，邊緣清楚。
      建議您：先不要抗結(jié)核治療，定期復(fù)查胸片或胸部CT和痰培養(yǎng)，我過去有一個(gè)病人情況和您類似，最后沒能確診；如果您實(shí)在不放心也可以去北京權(quán)威醫(yī)院檢查一下。祝您健康。
      

      病情分析：
       肺結(jié)核可能性還是有的，但是不排除一些少見的疾病或少見的致病菌感染。不知道你除了高燒，有沒有膿痰等癥狀？還有沒有其他癥狀？具體用了什么消炎藥物治療？
      指導(dǎo)意見：
       建議多次查痰，最好用痰液做一個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)，還有涂片，看有沒有真菌或者特別的細(xì)菌。如果部位許可可以考慮做纖支鏡檢查，取痰液檢查并且活檢。如果沒有什么特別陽性結(jié)果，可以診斷性的抗結(jié)核治療觀察效果，看看病灶有無吸收。不用擔(dān)心白吃，一般半個(gè)月就要復(fù)查看有無效果，如果沒有效果只能進(jìn)一步排查。
      醫(yī)生詢問：
       不知道你除了高燒，有沒有膿痰等癥狀？還有沒有其他癥狀？具體用了什么消炎藥物治療？
      

      病情分析：
      空洞并不能說明有結(jié)核，肺膿瘍也可以出現(xiàn)。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性只能作為一個(gè)輔助試驗(yàn)，也不能就下肺結(jié)核的判定。一般痰培養(yǎng)找結(jié)核桿菌要更精確些。
      指導(dǎo)意見：
      建議再去其他醫(yī)院檢查一下。如果血象高，發(fā)燒說明你有炎癥，用抗生素是沒有問題的?，F(xiàn)在不發(fā)燒了，如果血象也不高了，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用抗生素。
      
      以上是對(duì)“不知道是肺炎還是肺結(jié)核”這個(gè)問題的建議，希望對(duì)您有幫助，祝您健康！

      病情分析：
      先有高燒，無其他任何疼痛反應(yīng)，起病一段時(shí)間后才有咳嗽，一直沒有咳痰、咯血，很可能是肺炎，不用太擔(dān)心，現(xiàn)在肺部疾病還是比較容易治療的。
      指導(dǎo)意見：
      本質(zhì)區(qū)別是結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的,但感染結(jié)核桿菌后并不一定發(fā)病。是否發(fā)病，與受到感染的結(jié)核桿菌的數(shù)量和毒力大小有關(guān)，也與人的身體抵抗力有關(guān)。普通的肺炎不是結(jié)核桿菌的感染，化驗(yàn)結(jié)核菌素可確診。
      從癥狀上區(qū)分。
      典型肺結(jié)核癥狀：
      全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振，面頰潮紅；
      呼吸系統(tǒng)癥狀有咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等。
      肺炎一般癥狀：發(fā)熱，呼吸急促，持久干咳，有小量痰或大量痰，可能含有血絲等。
      

      病情分析：
      你好；你的這種情況很可能是肺炎合并有結(jié)核。
      指導(dǎo)意見：
      你好：因?yàn)槟阌邪l(fā)燒和寒戰(zhàn)，這說明有炎癥，同時(shí)CT又提示有炎癥，所以應(yīng)該是有炎癥的。PPD強(qiáng)陽性。說明還是有結(jié)核的，有時(shí)候可以沒有其他癥狀?，F(xiàn)在是控制炎癥，同時(shí)找結(jié)核的證據(jù)，要是找不到的話。必要時(shí)可以做一個(gè)支氣管鏡檢查。
      

      病情分析：
      你好；你的這種情況很可能是肺炎合并有結(jié)核。
      指導(dǎo)意見：
      指導(dǎo)意見：
      你好：因?yàn)槟阌邪l(fā)燒和寒戰(zhàn)，這說明有炎癥，同時(shí)CT又提示有炎癥，所以應(yīng)該是有炎癥的。PPD強(qiáng)陽性。說明還是有結(jié)核的，有時(shí)候可以沒有其他癥狀?，F(xiàn)在是控制炎癥，同時(shí)找結(jié)核的證據(jù)，要是找不到的話。必要時(shí)可以做一個(gè)支氣管鏡檢查。
      

      病情分析：
      你好；你的這種情況很可能是肺炎合并有結(jié)核。
      指導(dǎo)意見：
      你好：因?yàn)槟阌邪l(fā)燒和寒戰(zhàn)，這說明有炎癥，同時(shí)CT又提示有炎癥，所以應(yīng)該是有炎癥的。PPD強(qiáng)陽性。說明還是有結(jié)核的，有時(shí)候可以沒有其他癥狀?，F(xiàn)在是控制炎癥，同時(shí)找結(jié)核的證據(jù)，要是找不到的話。必要時(shí)可以做一個(gè)支氣管鏡檢查。
      

      病情分析：
      你好；你的這種情況很可能是肺炎合并有結(jié)核。
      指導(dǎo)意見：
      你好：因?yàn)槟阌邪l(fā)燒和寒戰(zhàn)，這說明有炎癥，同時(shí)CT又提示有炎癥，所以應(yīng)該是有炎癥的。PPD強(qiáng)陽性。說明還是有結(jié)核的，有時(shí)候可以沒有其他癥狀?，F(xiàn)在是控制炎癥，同時(shí)找結(jié)核的證據(jù)，要是找不到的話。必要時(shí)可以做一個(gè)支氣管鏡檢查。
      

      病情分析：
      你好：你的這種情況很有可能是肺炎合并結(jié)核。
      指導(dǎo)意見：
      你好：因?yàn)槟阌邪l(fā)燒同時(shí)伴有寒戰(zhàn)，CT同時(shí)又提示有炎癥。PPD驗(yàn)室是強(qiáng)陽性。這些都能解釋。結(jié)核有時(shí)候是沒有其他表現(xiàn)的。你現(xiàn)在是在控制炎癥的同時(shí)，注意加強(qiáng)自己的營養(yǎng)。同時(shí)在找結(jié)核的證據(jù)。必要時(shí)可以做一個(gè)支氣管鏡檢查。