肌酐700左右,心臟現(xiàn)在浮腫已達(dá)大腿,中西醫(yī)綜合治療

      病情分析：
      （一）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
      神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀是尿毒癥的主要癥狀.在尿毒癥早期,患者往往有頭昏,頭痛,乏力,理解力及記憶力減退等癥狀.隨著病情的加重可出現(xiàn)煩躁不安,肌肉顫動(dòng),抽搐；最后可發(fā)展到表情淡漠,嗜睡和昏迷.這些癥狀的發(fā)生與下列因素有關(guān)：①某些毒性物質(zhì)的蓄積可能引起神經(jīng)細(xì)胞變性；②電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；③腎性高血壓所致的腦血管痙攣,缺氧和毛細(xì)血管通透性增高,可引起腦神經(jīng)細(xì)胞變性和腦水腫.
      （二）消化系統(tǒng)癥狀
      尿毒癥患者消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振或消化不良；病情加重時(shí)可出現(xiàn)厭食,惡心,嘔吐或腹瀉.這些癥狀的發(fā)生可能與腸道內(nèi)細(xì)菌的尿素酶將尿素分解為氨,氨剌激胃腸道粘膜引起炎癥和多發(fā)性表淺性小潰瘍等有關(guān).患者常并發(fā)胃腸道出血.此外惡心,嘔吐也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙有關(guān).
      （三）心血管系統(tǒng)癥狀
      慢性腎功能衰竭者由于腎性高血壓,酸中毒,高鉀血癥,鈉水潴留,貧血及毒性物質(zhì)等的作用,可發(fā)生心力衰竭,心律失常和心肌受損等.由于尿素（可能還有尿酸）的剌激作用,還可發(fā)生無(wú)菌性心包炎,患者有心前區(qū)疼痛,體檢時(shí)聞及心包摩擦音.嚴(yán)重時(shí)心包腔中有纖維素及血性滲出物出現(xiàn).
      （四）呼吸系統(tǒng)癥狀
      酸中毒時(shí)患者呼吸慢而深,嚴(yán)重時(shí)可見到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸.患者呼出的氣休有尿味,這是由于細(xì)菌分解唾液中的尿素形成氨的緣故.嚴(yán)重患者可出現(xiàn)肺水腫,纖維素性胸膜炎或肺鈣化等病變,肺水腫與心力衰竭,低蛋白血癥,鈉水潴留等因素的作用有關(guān).纖維素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎癥；肺鈣化是磷酸鈣在肺組織內(nèi)沉積所致.
      （五）皮膚癥狀
      皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見的癥狀,可能是毒性產(chǎn)物對(duì)皮膚感受器的剌激引起的；有人則認(rèn)為與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān),因?yàn)榍谐谞钆韵俸?能立即解除這一痛苦的癥狀.此外,患者皮膚干燥,脫屑并呈黃褐色.皮膚顏色的改變,以前認(rèn)為是尿色素增多之故,但用吸收分光光度計(jì)檢查,證明皮膚色素主要為黑色素.在皮膚暴露部位,輕微挫傷即可引起皮膚淤斑.由于汗液中含有較高濃度的尿素,因此在汗腺開口處有尿素的白色結(jié)晶,稱為尿素霜.
      （六）物質(zhì)代謝障礙
      1.糖耐量降低 尿毒癥患者對(duì)糖的耐量降低,其葡萄糖耐量曲線與輕度糖尿病患者相似,但這種變化對(duì)外源性胰島素不敏感.造成糖耐量降低的機(jī)制可能為：①胰島素分泌減少；②尿毒癥時(shí)由于生長(zhǎng)激素的分泌基礎(chǔ)水平增高,故拮抗胰島素的作用加強(qiáng)；③胰島素與靶細(xì)胞受體結(jié)合障礙,使胰島素的作用有所減弱；④有關(guān)肝糖原合成酶的活性降低而致肝糖原合成障礙.目前認(rèn)為引起上述變化的主要原因可能是尿素,肌酐和中分子量毒物等的毒性作用.
      2.負(fù)氮平衡 負(fù)氮平衡可造成病人消瘦,惡病質(zhì)和低白蛋白血癥.低白蛋白血癥是引起腎性水腫的重要原因之一.引起負(fù)氮平衡的因素有：①病人攝入蛋白質(zhì)受限制或因厭食,惡心和嘔吐而致蛋白質(zhì)攝入減少；②某些物質(zhì)如甲基胍可使組織蛋白分解代謝加強(qiáng)；③合并感染時(shí)可導(dǎo)致蛋白分解增強(qiáng)；④因出血而致蛋白丟失；⑤隨尿丟失一定量的蛋白質(zhì)等.
      尿毒癥時(shí)大量尿素可由血液滲入腸腔.腸腔細(xì)菌可將尿素分解而釋放出氨,氨被血液運(yùn)送到肝臟后,可再合成尿素,也可合成非必需氨基酸,后者對(duì)機(jī)體是有利的.因此有人認(rèn)為,尿毒癥病人蛋白質(zhì)的攝入量可低于正常人,甚至低于每天20g即可維持氮平衡,但必須給予營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高的蛋白質(zhì),即含必需氨基酸豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì).近年來有人認(rèn)為.為了維持尿毒癥病人的氮平衡,蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)與正常人沒有明顯差異；而且認(rèn)為,單純?yōu)榱俗非笱耗蛩氐慕档投^分限制蛋白質(zhì)的攝入量,可使自身蛋白質(zhì)消耗過多,因而對(duì)病人有害而無(wú)益.
      3.高脂血癥 尿毒癥病人主要由于肝臟合成甘油三酯所需的脂蛋白（前β-脂蛋白）增多,故甘油三酯的生成增加；同時(shí)還可能因脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase）活性降低而引起甘油三酯的清除率降低,故易形成高甘油三酯血癥.此種改變可能與甲基胍的蓄積有關(guān).
      指導(dǎo)意見：
      （1）飲食治療.低蛋白飲食,避免含氮代謝廢物及毒物在體內(nèi)蓄積,使腎功能進(jìn)一步惡化.低磷飲食,可使殘存腎單位內(nèi)鈣的沉積減輕.供給足夠熱量,以減少蛋白質(zhì)分解,有利于減輕氮質(zhì)血癥,"一般飲食中碳水化合物應(yīng)占40％,脂肪應(yīng)占30％～40％.
      （2）治療高血壓,有效控制高血壓,可延緩病情的惡化速度,常用藥物如下：
      a.利尿劑；b.鈣離子拮抗劑；c.β受體阻斷劑；d.a受體阻斷劑；e.ACEI,ARB等
      （3）應(yīng)用鈣離子拈抗劑,如心痛定等.
      （4）口服氧化淀粉,尿毒清,腎衰寧,海昆腎喜膠囊等吸附劑,使血尿素氮下降.
      （5）口服鈣劑和維生素口治療腎性骨病.
      （6）增加鐵劑和葉酸的攝入有利改善腎性貧血,必要時(shí)可應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素.