外傷性癲癇

      病情分析：
      外傷性癲癇是指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇性發(fā)作,可發(fā)生在傷后的任何時間,甚難預(yù)料,早者于傷后即刻出現(xiàn),晚者可在頭傷痊愈后多年始突然發(fā)作.不過,并非所有的腦外傷病人都并發(fā)癲癇,其發(fā)生率各家報道由0.1％～50％不等,由于資料不同,差異甚大.據(jù)Caveness（1916）百萬例以上有腦組織損傷的頭傷病人分析,有外傷后抽搐者占30％,其中,傷后6個月內(nèi)出現(xiàn)的有50％,2年內(nèi)發(fā)生的共約80％,約半數(shù)后遺長期反復(fù)發(fā)作,給病人帶來極大的痛苦和危險.外傷性癲癇的發(fā)生以青年男性為多,可能與頭傷機會較多有關(guān).Evans（1963）指出有家族癲癇史的傷員并發(fā)癲癇較一般為多,前者占9％而后者僅占3％,說明遺傳因素與外傷癲癇亦有一定關(guān)系.一般說來,腦損傷愈重并發(fā)癲癇的機會愈大,并且開放性腦損傷較閉合性者多,各為20％～50％及0.5％～5％,其中穿透硬腦膜者較非穿透者高5～10倍,尤其是火器傷并發(fā)癲癇的百分率更高,可達42.1％,而非火器傷僅占約16.4％
      指導(dǎo)意見：
      外傷后早期一周以內(nèi)的短暫的抽搐,多無重要臨床意義,此后也不再發(fā)作,故無特殊治療.對反復(fù)發(fā)作的早期或中期癲癇則應(yīng)給予系統(tǒng)的抗菌藥物治療.一般應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型用藥,如大發(fā)作和局限性發(fā)作,選用抗癇藥物的順序為苯妥英鈉,苯巴比妥,卡馬西平,撲癇酮或丙戊酸鈉；小發(fā)作則常用丙戊酸鈉,乙琥胺,安定或苯巴比妥；精神運動發(fā)作則首選卡馬西平,其次為苯妥英鈉,苯巴比妥,撲癇酮,丙戊酸鈉或安定；肌陣攣發(fā)作則宜選用安定,硝基安定或氯硝基安定.用藥的原則是使用最小劑量,完全控制發(fā)作,又不產(chǎn)生副作用,故劑量應(yīng)從小開始,逐漸增加到完全控制發(fā)作,并根據(jù)病人發(fā)作的時間,有計劃地服藥.所選定的藥物一旦有效,最好是單一用藥,不輕易更換,并行血藥濃度監(jiān)測,維持血藥嘗試直至完全不發(fā)作2～3年,再根據(jù)情況小心逐步緩慢減藥,若達到完全停藥后仍無發(fā)作,則可視為臨床治愈.對少數(shù)晚期難治性癲癇經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療無效時,則需行手術(shù)治療,在腦皮質(zhì)電圖監(jiān)測下將腦瘢痕及癲癇源灶切除,約有半數(shù)以上的病人可獲得良好效果.
      手術(shù)方法：術(shù)前應(yīng)認(rèn)真進行癲癇源灶定位,因為腦抽傷后的瘢痕雖為外傷性癲癇的病因,但引起癲癇發(fā)作,卻往往是位于病變附近的（偶爾是遠(yuǎn)離的）癇性放電灶,有時甚至是多源性的,故手術(shù)時不僅要切除腦瘢痕組織,同時,還必須切除貌似正常的癇灶,否則癲癇不能控制.手術(shù)宜在局部麻醉或靜脈麻醉下施行,以便術(shù)中描記皮質(zhì)電圖及電刺激.如果頭皮留有較大的瘢痕,手術(shù)切口應(yīng)考慮到頭皮到頭皮的血運供應(yīng)及整形修復(fù)設(shè)計.開顱方法以骨瓣開顱為佳,暴露充分,有利于癇灶的測定.若有顱骨缺損,應(yīng)先將頭皮與硬腦膜的粘連小心銳性分離,如常環(huán)狀切開硬腦膜,同樣小心分離硬腦膜與腦組織,以免損傷過多的正常腦皮質(zhì).然后在皮質(zhì)腦電圖指引下,切除腦瘢痕及癲癇源灶,切除時應(yīng)注意保護腦重要功能區(qū),將已瘢痕化的膠樣組織盡量予以切除,深部到腦室膜為止,應(yīng)避免穿通腦室.皮質(zhì)上的癲癇放電灶則宜采用軟膜下灰質(zhì)切除的方法,按皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測的范圍,小心沿腦回中線電凝后剪開軟腦膜,再用小括勺或吸引器,將該腦回的灰質(zhì)切除,把保留的軟腦膜蓋回原處.繼而再測定皮質(zhì)腦電圖,直到所有癇性放電灶均消失為止.最后,充分止血,完善修復(fù)硬腦膜,顱骨缺損應(yīng)視具體情況同期或擇期修補,如?？p合頭皮各層,皮下引流24小時.術(shù)后繼續(xù)抗癇藥物治療2～3年.
      

      病情分析：
      用藥的原則是使用最小劑量,對反復(fù)發(fā)作的早期或中期癲癇則應(yīng)給予系統(tǒng)的抗菌藥物治療.
      指導(dǎo)意見：
      經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療無效時,則需行手術(shù)治療,在腦皮質(zhì)電圖監(jiān)測下將腦瘢痕及癲癇源灶切除,約有半數(shù)以上的病人可獲得良好效果.術(shù)后繼續(xù)抗癇藥物治療2～3年.