肺結(jié)核病以下哪種用藥方法比較合理

      病情分析：
      >(一)化療原則
       化療的主要作用在于縮短傳染期,降低死亡率,感染率及患病率.對于每個具體患者,則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施,合理化療是指對活動性結(jié)核病堅持早期,聯(lián)用,適量,規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則.所謂早期主要指早期治療患者,一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療;聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點,聯(lián)合兩種以上藥物,以增強(qiáng)與確保療效;適量是指根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量;規(guī)律即使患者必須嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定的用藥方法,有規(guī)律地堅持治療,不可隨意更改方案或無故隨意停藥,亦不可隨意間斷用藥;全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程,短程化療通常為6～9個月.一般而言,初治患者按照上述原則規(guī)范治療,療效高達(dá)98%,復(fù)發(fā)率低于2%.
       活動性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證.對硬結(jié)已久的病灶則不需化療.至于部分硬結(jié),痰菌陰性者,可觀察一階段,若X線病灶無活動表現(xiàn),痰菌仍陰性,又無明顯結(jié)核毒性癥狀,亦不必化療.
       1,早期,聯(lián)用,適量,規(guī)律和全程用藥活動性病灶處于滲出階段,或有干酪樣壞死,甚至形成空洞,病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主,生長代謝旺盛,抗結(jié)核藥物?？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用.病灶局部血運(yùn)豐富,藥物濃度亦當(dāng),有助于促使炎癥成分吸收,空洞縮小或閉合,痰菌轉(zhuǎn)陰.故對活動性病灶早期合理化療,效果滿意. 實驗證明肺內(nèi)每1g干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌106～1010個.從未接觸過抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌,對藥物的敏感性并不完全相同.大約每105～106個結(jié)核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼或鏈霉素耐藥.同時對該兩種藥物均耐藥者約在1011個結(jié)核菌中僅1個,同時耐3種藥物的菌則更少.可見如單用一種藥物治療,雖可消滅在部分敏感菌,但有可能留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖,最終耐藥菌優(yōu)勢生長.如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物,耐藥菌減少,效果較單藥為佳.
       用藥劑量要適當(dāng),藥量不足,組織內(nèi)藥物信以達(dá)到有效濃度,且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥.藥量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng).結(jié)核菌生長緩慢,有時僅偶爾繁殖(B,C菌群),因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度.規(guī)律地全程用藥,不過早停藥,是化療成功的關(guān)鍵. 2,藥物與結(jié)核菌血液中(包括巨噬細(xì)胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下,達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時才能起殺菌作用,否則僅有抑菌作用.常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)到該水平,稱全殺菌劑.鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑,但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用,且很少滲入吞噬細(xì)胞,對細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效.吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細(xì)胞,但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用,故兩者都只能作為半殺菌劑.乙胺丁醇,對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑,常規(guī)劑量時藥物濃度均不能達(dá)到MIC的10倍以上,加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng).
       早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細(xì)胞外,此時異煙肼的殺菌作用是最強(qiáng),鏈霉素次之.炎癥使組織局部pH下降,細(xì)菌代謝減慢(C菌群),連同一些被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌(B菌群),均地利福平及吡嗪酰胺敏感.殺滅此類殘留菌(B菌群),有助于減少日后復(fù)發(fā).
       (二)化療方法
       1,“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療過去常規(guī)采用12～18個月療法,稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療,但因療程過長,許多患者不能完成,療效受到限制.自利福平問世后,與其他藥物聯(lián)用,發(fā)現(xiàn)6～9個月療法(短程化療)與標(biāo)準(zhǔn)化療效果相同,故目前廣泛采用短程化療,但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物,異煙肼及利福平,具有較強(qiáng)殺菌(對A菌群)及滅菌(對B,C菌群)效果.
       2,.間歇用藥,兩階段用藥實驗表明,結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時后,常延緩數(shù)天生長.因此,有規(guī)律地每周用藥3次(間歇用藥),能達(dá)到與每天用藥同樣的效果.在開始化療的1～3個月內(nèi),每天用藥(強(qiáng)化階段),以后每周3次間歇用藥(鞏固階段),其效果與每日用藥基本相同,有利于監(jiān)督用藥,保證完成全程化療.使用每周3次用藥的間歇療法時,仍應(yīng)聯(lián)合用藥,每次異煙肼,利福平,乙胺丁醇等劑量可適當(dāng)加大;但鏈霉素,對氨基水楊酸鈉,乙硫異煙胺等不良反應(yīng)較多,每次用藥劑量不宜增加(表一).
       3,督導(dǎo)用藥抗結(jié)核用藥至少半年,偶需長達(dá)一年半,患者常難以堅持.醫(yī)護(hù)人員按時督促用藥,加強(qiáng)訪視,取得患者合作尤為必要.強(qiáng)化階段每日一次用藥,即可形成高峰血藥濃度,較每日分次用藥療效尤佳,且方便患者,提高患者堅持用藥率及完成全程.
       (三)抗結(jié)核藥物
       理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌,滅菌或較強(qiáng)的抑菌作用,毒性低,不良反應(yīng)減少,價廉,使用方便,藥源充足;經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達(dá)到有效濃度,并能滲入吞噬細(xì)胞,腹膜腔或腦脊液內(nèi),療效迅速而持久.
       1,異煙肼(isoniazid,H)具有殺菌力強(qiáng),可以口服,不良反應(yīng)少,價廉等優(yōu)點.其作用主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成,并阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成.口服后,吸收快,滲入組織,通過血腦屏障,殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌.胸水,干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當(dāng)高.常用劑量為成人每日300mg(或每日4～8mg/kg),一次口服;小兒每日5-10mg/kg(每日不超過300mg).結(jié)核性腦膜炎及急性粟型結(jié)核時劑量可適當(dāng)增加(加大劑量時有可能并發(fā)周圍神經(jīng)炎,可用維生素B6每日300mg預(yù)防;但大劑量維生素B6亦可影響異煙肼的療效,故使用一般劑量異煙肼時,無必要加用維生素B6),待急性毒性癥狀緩解后可恢復(fù)常規(guī)劑量.異煙肼在體內(nèi)通過乙?；瘻缁?乙?；乃俣瘸Ｓ袀€體差異,快速乙?；哐帩舛容^低,有認(rèn)為間歇用藥時須增加劑量.
       本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生不良反應(yīng),偶見周圍神經(jīng)炎,中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒(興奮或抑制),肝臟損害(血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高)等.單用異煙肼3個月,痰菌耐藥率可達(dá)70%.
       2,利福平(rifampin,R)為利福霉素的半合成衍生物,是廣譜抗生素.其殺滅結(jié)核菌的機(jī)制在于抑制菌體的RNA聚合酶,阻礙其mRNA合成.利福平對細(xì)胞內(nèi),外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌(A,B,C菌群)均有作用,常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用.成人每日1次,空腹口服450～600mg.本藥不良反應(yīng)輕微,除消化道不適,流感癥候群外,偶有短暫性肝功能損害.長效利福霉素類衍生物如利福噴丁(rifapentine,DL473)在人體內(nèi)半衰期長,每周口服一次,療效與每日服用利福平相仿.螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427,利福布丁)對某些已對其它抗結(jié)核藥物失效的菌株(如鳥復(fù)合分枝桿菌)的作用較利福平強(qiáng).
       3,鏈霉素(streptomycin,S)為廣譜氨基糖苷類抗生素,對結(jié)核菌有殺菌作用,能干擾結(jié)核菌的酶活性,阻礙蛋白合成.對細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較少.劑量：成人每日肌肉注射1g(50歲以上或腎功能減退者可用0.5～0.75g).間歇療法為每周2次,每次肌注射1g.妊娠婦女慎用.
       鏈霉素的主要不良反應(yīng)為第8對顱神經(jīng)損害,表現(xiàn)為眩暈,耳鳴,耳聾,嚴(yán)重者應(yīng)及時停藥,腎功能嚴(yán)重減損者不宜使用.其他過敏反應(yīng)有皮疹,剝脫性皮炎,藥物熱等,過敏性休克較少見.單獨用藥易產(chǎn)生耐藥性.其他氨基糖苷類抗生素,如卡那霉素,卷曲霉素,紫霉素等雖亦有抗結(jié)核作用,但效果均不及鏈霉素,不良反應(yīng)相仿.
       4,吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z)能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi),酸性環(huán)境中的結(jié)核菌.劑量：每日1.5g,分3次口服,偶見高尿酸血癥,關(guān)節(jié)痛,胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng).
       5,乙胺丁醇(ethambutol,E)對結(jié)核菌有抑菌作用,與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時,可延緩細(xì)菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性.劑量：25mg/kg,每日1次口服,8周后改為15mg/kg,不良反應(yīng)甚少為其優(yōu)點,偶有胃腸不適.劑量過大時可起球后視神經(jīng)炎,視力減退,視野縮小,中心盲目點等,一旦停藥多能恢復(fù).
       6,對氨基水楊酸內(nèi)(sodium para-aminosalicylate.P)為抑菌藥,與鏈霉素,異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用,可延緩對其他藥物發(fā)生耐藥性.其抗菌作用可能在結(jié)核菌葉酸的合成過程中與對氨苯甲酸(PABA)競爭,影響結(jié)核菌的代謝.劑量：成人每日8～12g,每2～3次口服.不良反應(yīng)有食欲減退,惡心,嘔吐,腹瀉等.本藥飯后服用可減輕胃腸道反應(yīng),亦可每日12g加于5%～10%葡萄糖液500ml中避光靜脈滴注,1個月后仍改為口服.
      指導(dǎo)意見：
      盡快到當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院接受檢查及時治療,一般情況下會好的,放心.