慢性呼吸衰竭

      病情分析：
      你好,根據(jù)你的病情,你目前左肺已經(jīng)切除,并且右側(cè)肺有感染,并且還有左室擴(kuò)大.
      指導(dǎo)意見(jiàn)：
      目前患者病情危重,目前最好的方法就是機(jī)械通氣治療,配合抗生素治療.

      病情分析：
      慢性呼吸衰竭常為支氣管-肺疾患所引起,如慢性阻塞性肺病,重癥肺結(jié)核,肺間質(zhì)性纖維化,塵肺等.胸廓病變和胸部手術(shù),外傷,廣泛胸膜增厚,胸廓畸形亦可導(dǎo)致慢性呼吸衰竭
      指導(dǎo)意見(jiàn)：
      慢性呼吸衰竭多有一定的基礎(chǔ)疾病,但急性發(fā)作發(fā)生失代償性呼衰,可直接危及生命,必須采取及時(shí)而有效的搶救.呼衰處理的原則是保持呼吸道通暢條件下,改善缺O(jiān)2和糾正CO2潴留,以及代謝功能紊亂,從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件,但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定.
      一,建立通暢的氣道
      在氧療和改善通氣之前,必須采取各種措施,使呼吸道保持通暢.如用多孔導(dǎo)管通過(guò)口腔,咽喉部,將分泌物或胃內(nèi)反流物吸出.痰粘稠不易咳出,用溴已新噴霧吸入,亦可保留環(huán)甲膜穿刺塑料管,注入生理鹽水稀釋分泌物,或用支氣管解痙劑β2興奮劑擴(kuò)張支氣管,必要時(shí)可給予腎上腺皮質(zhì)激素吸入緩解支氣管痙攣；還可用纖支鏡吸出分泌物.如經(jīng)上述處理效果差,則采用經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開(kāi),建立人工氣道.
      二,氧療
      是通過(guò)提高肺泡內(nèi)氧分壓（PaO2）,增加O2彌散能力,提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度,增加可利用的氧.
      （一）缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療 氧療對(duì)低肺泡通氣,氧耗量增加,以及彌散功能障礙的患者可較好地糾正缺O(jiān)2；通氣／血流比例失調(diào)的患者提高吸入氧濃度后,可增加通氣不足肺泡氧分壓,改善它周圍毛細(xì)血管血液氧的攝入,使PaO2有所增加.對(duì)彌慢性肺間質(zhì)性肺炎,間質(zhì)性肺纖維化,肺間質(zhì)水腫,肺泡細(xì)胞癌及癌性淋巴管炎的患者,主要表現(xiàn)為彌散損害,通氣／血流比例失調(diào)所致的缺氧,并刺激頸動(dòng)脈竇,主動(dòng)脈體化學(xué)感受器引起通氣過(guò)度,PaCO2偏低,可給予吸較高氧濃度（35％－45％）,糾正缺O(jiān)2,通氣隨之改善.但晚期患者吸高濃度氧效果較差.
      對(duì)肺炎所致的實(shí)變,肺水腫和肺不張引起的通氣／血流比例失調(diào)和肺內(nèi)動(dòng)脈分流性缺O(jiān)2,因氧療并不能增加分流靜脈血的氧合,如分流量小於20％,吸入高濃度氧（＞50％）可糾正缺O(jiān)2；若超過(guò)30％,其療效差,如長(zhǎng)期吸入高濃度氧會(huì)引起氧中毒.
      （二）缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療 其氧療原則應(yīng)給予低濃度（＜35％）持續(xù)給氧,其原理如下.
      慢性呼吸衰竭失代償者缺O(jiān)2伴CO2潴留是通氣不足的后果,由於高碳酸血癥的慢性呼衰患者,其呼吸中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2反應(yīng)性差,呼吸的維持主要靠低O2血癥對(duì)頸動(dòng)脈竇,主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器的驅(qū)動(dòng)作用.若吸入高濃度氧,PaO2迅速上升,使外周化學(xué)感受器失去低O2血癥的刺激,患者的呼吸變慢而淺,PaCO2隨之上升,嚴(yán)重時(shí)可陷入CO2麻醉狀態(tài),這種神志改變往往與PaCO2上升的速度有關(guān)；吸入高濃度的O2解除低O2性肺血管收縮,使高肺泡通氣與血流比（VA／QA）的肺單位中的血流向低VA／QA比肺單位,加重通氣與血流比例失調(diào),引起生理死腔與潮氣量之比（VD／VT）的增加,從而使肺泡通氣量減少,PaCO2進(jìn)一步升高；根據(jù)血紅蛋白氧離解曲線的特性,在嚴(yán)重缺O(jiān)2時(shí),PaO2與SaO2的關(guān)系處于氧離解曲線的陡直段,PaO2稍有升高,SaO2便有較多的增加,但仍有缺O(jiān)2,能刺激化學(xué)感受器,減少對(duì)通氣的影響；低濃度O2療能糾正低肺泡通氣量（VA）的肺泡氧分壓（PaO2）,此與吸入不同氧濃度時(shí)肺泡氧分壓與肺泡通氣量的關(guān)系曲線,都有前段陡直,后段平坦的特點(diǎn),見(jiàn)圖2-6-4.當(dāng)吸入氧濃度在30％以上時(shí),雖肺泡通氣量低于1.5L/min,肺泡氧分壓保持在10.67kPa（80mmHg）,而肺泡二氧化碳分壓（PaCO2）將超過(guò)13.3kPa（100mmHg）.一般吸入低濃度O2,PaCO2上升不超過(guò)17／21,即PaO2上升2.8kPa(21mmHg),則PaCO2上升不超過(guò)2.26kPa(17mmHg).
      （三）氧療的方法 常用的氧療為鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧,吸入氧濃度（F1O2）與吸入氧流量大致呈如下關(guān)系：F1O2＝21＋4×吸入氧流量（L／min）.但應(yīng)注意同樣流量,鼻塞吸入氧濃度隨吸入每分鐘通氣量的變化而變化.如給低通氣量吸入,實(shí)際氧濃度要比計(jì)算的值高；高通氣時(shí)則吸入的氧濃度比計(jì)算的值要低些.
      面罩供氧是通過(guò)Venturi原理,利用氧射流產(chǎn)生負(fù)壓,吸入空氣以稀釋氧,調(diào)節(jié)空氣進(jìn)量可控制氧濃度在25％－50％范圍內(nèi),分檔次調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)示意圖2-6-5,面罩內(nèi)氧濃度穩(wěn)定,不受呼吸頻率和潮氣量的影響.其缺點(diǎn)是進(jìn)食,咳痰不便.
      氧療一般以生理和臨床的需要來(lái)調(diào)節(jié)吸入氧濃度,使動(dòng)脈血氧分壓達(dá)8kPa以上,或SaO2為90％以上.氧耗量增加時(shí),如發(fā)熱可增加吸入氧濃度.合理的氧療提高了呼衰的療效,如慢阻肺呼衰患者長(zhǎng)期低濃度氧療（尤在夜間）能降低肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓,增強(qiáng)心肌收縮力,從而提高患者活動(dòng)耐力和延長(zhǎng)存活時(shí)間.
      三,增加通氣量,減少CO2潴留
      CO2潴留是肺泡通氣不足引起的,只有增加肺泡通氣量才能有效地排出CO2.機(jī)械通氣治療呼衰療效已肯定；而呼吸興奮劑的應(yīng)用,因其療效不一,尚存在爭(zhēng)論.現(xiàn)簡(jiǎn)介如下：
      （一）合理應(yīng)用呼吸興奮劑 呼吸興奮劑刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器,通過(guò)增強(qiáng)呼吸中樞興奮性,增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣.與此同時(shí),患者的氧耗量和CO2產(chǎn)生量亦相應(yīng)增加,且與通氣量成正相關(guān).由于其使用簡(jiǎn)單,經(jīng)濟(jì),且有一定療效,故仍較廣泛使用于臨床,但應(yīng)掌握其臨床適應(yīng)證.患者低通氣量若因中樞抑制為主,呼吸興奮劑療效較好；慢性阻塞性肺病呼衰時(shí),因支氣管－肺病變,中樞反應(yīng)性低下或呼吸肌疲勞而引起低通氣量,此時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑的利弊應(yīng)按上述三種因素的主次而定.在神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌病變,以及肺炎,肺水腫和肺廣泛間質(zhì)纖維化的換氣功能障礙者,則呼吸興奮劑有弊無(wú)利,不宜使用.
      在應(yīng)用呼吸興奮劑的同時(shí),應(yīng)重視減輕胸,肺和氣道的機(jī)械負(fù)荷,如分泌物的引流,支氣管解痙劑的應(yīng)用,消除肺間質(zhì)水腫和其他影響胸肺順應(yīng)性的因素.否則通氣驅(qū)動(dòng)會(huì)加重氣急和增加呼吸功,同時(shí)需增加吸入氧濃度.此外,還要充分利用一些呼吸興奮劑的神志回蘇作用,要鼓勵(lì)患者咳嗽,排痰,保持呼吸道的通暢.必要時(shí)可配合鼻或口鼻面罩機(jī)械通氣支持.
      尼可剎米是目前常用的呼吸中樞興奮劑,增加通氣量,亦有一定的蘇醍作用.嗜睡的患者可先靜脈緩慢推注0.375g-0.75g,隨即以3-3.75g加入500ml液體中,按25－30滴／min靜滴.密切觀察患者的睫毛反應(yīng),神志改變,以及呼吸頻率,幅度和節(jié)律,隨訪動(dòng)脈血?dú)?以便調(diào)節(jié)劑量.如出現(xiàn)皮膚瘙癢,煩躁等副反應(yīng),須減慢滴速.若經(jīng)4h-12h未見(jiàn)效,或出現(xiàn)肌肉抽搐嚴(yán)重反應(yīng),則應(yīng)停用,必要時(shí)改換機(jī)械通氣支持.
      （二）合理應(yīng)用機(jī)械通氣 隨著呼吸生理和病理生理的發(fā)展,鼻和口鼻面罩,人工氣道,呼吸監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)性能的不斷完善,機(jī)械通氣可使呼吸衰竭患者起死回生.實(shí)踐證明,機(jī)械通氣治療呼衰的成敗,除與呼吸機(jī)的性能有關(guān)外,更重要的是醫(yī)務(wù)人員能隨時(shí)掌握呼衰患者的病理生理變化,合理應(yīng)用機(jī)械通氣.通過(guò)增加通氣量和提供適當(dāng)?shù)难鯘舛?可在一定程度上改善換氣功能和減少呼吸功的消耗,使呼衰患者缺O(jiān)2,CO2潴留和酸堿平衡失調(diào)能得到不同程度的改善和糾正,一般不致死于呼衰.還應(yīng)注意防治可能致死的氣道感染,分泌物阻塞氣道,高壓肺創(chuàng)傷等并發(fā)癥.即使在一些嚴(yán)重的呼衰合并多臟器功能衰竭的患者,經(jīng)機(jī)械通氣治療后,由於改善了患者心,腦,腎,肝等臟器的供氧和機(jī)體內(nèi)在環(huán)境,再給予鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,為患者恢復(fù)創(chuàng)造條件,拯救了不少垂危病人的生命.
      對(duì)輕中度神志尚清,能配合的呼衰患者,可作鼻或口鼻面罩機(jī)械通氣；病情嚴(yán)重,神志雖清但不合作,昏迷或有呼吸道大量分泌物的患者,應(yīng)及時(shí)建立人工氣道,如經(jīng)鼻（或口）氣管插管機(jī)械通氣,選用帶組織相容性好的高容低壓氣囊（＜3.3kPa）的聚氯乙烯或硅膠導(dǎo)管,導(dǎo)管能保留半個(gè)月以上,避免使用乳膠低容高壓的氣囊的橡皮導(dǎo)管,因其反應(yīng)大,可引起氣道粘膜明顯充血,水腫,糜爛,乃至潰瘍.在肺功能極差,反復(fù)發(fā)生呼衰,分泌物多,機(jī)體極度虛弱,營(yíng)養(yǎng)不良,需長(zhǎng)期機(jī)械通氣支持的患者,可作氣管切開(kāi),長(zhǎng)期留置氣管套管機(jī)械通氣治療.
      在使用呼吸機(jī)之前醫(yī)務(wù)人員一定要了解患者呼吸的病理生理,給予相適應(yīng)的潮氣量,呼吸頻率和呼吸之比等各種參數(shù),如阻塞性通氣需潮氣量偏大,頻率慢呼氣稍長(zhǎng)的呼吸,而限制性通氣患者則相反.可通過(guò)手捏簡(jiǎn)易呼吸囊作輔助呼吸過(guò)渡,隨后再進(jìn)行機(jī)械通氣,并監(jiān)測(cè)患者的臨床表現(xiàn),如胸廓活動(dòng)度,氣道壓和血氧飽和度的變化等,一般20min后隨訪動(dòng)脈血?dú)庠僮鬟M(jìn)一步調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù).在機(jī)械通氣的不同時(shí)期,應(yīng)選用不同的通氣方式,如相當(dāng)于手控呼吸囊輔助通氣的控制或稱輔助間歇正壓通氣（IPPV）,呼氣末正壓通氣（PEEP）,同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）,壓力支持通氣（PSV）.還可將不同通氣形式組合,如PEEP＋PSV相結(jié)合為雙水平正壓通氣（BiPAP）.PEEP改善換氣功能,SIMV和PSV有利脫離呼吸機(jī),以達(dá)到避免過(guò)度通氣或通氣不足.減少對(duì)心臟循環(huán)的影響.在機(jī)械通氣期間要加強(qiáng)呼吸道和呼吸機(jī)管理.如做好呼吸道的濕化,分泌物的吸引,保持呼吸道通暢；呼吸機(jī)的清潔消毒和維修,避免交叉感染等.特別要強(qiáng)調(diào)的是必須加強(qiáng)呼吸和心血管的監(jiān)護(hù),及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,分析問(wèn)題,并妥善給予解決,從而充分發(fā)揮機(jī)械通氣治療呼衰的積極作用,做到合理而又有效的應(yīng)用機(jī)械通氣,提高其療效,減少并發(fā)癥的發(fā)生.
      

      病情分析：
      氧療和改善通氣之前,必須采取各種措施,使呼吸道保持通暢.如用多孔導(dǎo)管通過(guò)口腔,咽喉部,將分泌物或胃內(nèi)反流物吸出.痰粘稠不易咳出,用溴已新噴霧吸入,亦可保留環(huán)甲膜穿刺塑料管,注入生理鹽水稀釋分泌物,或用支氣管解痙劑β2興奮劑擴(kuò)張支氣管,必要時(shí)可給予腎上腺皮質(zhì)激素吸入緩解支氣管痙攣；還可用纖支鏡吸出分泌物.如經(jīng)上述處理效果差,則采用經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開(kāi),建立人工氣道.
      指導(dǎo)意見(jiàn)：
      密切注意生命體征及神志改變.及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺性腦病及休克；注意尿量及糞便顏色,及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道出血.
      
      以上是對(duì)“慢性呼吸衰竭”這個(gè)問(wèn)題的建議，希望對(duì)您有幫助，祝您健康！