感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦栓塞、肺栓..

      感染性心內(nèi)膜炎是指微生物感染心臟內(nèi)膜面而引起的感染性炎癥,伴鰲生物形成.發(fā)熱,心臟雜音,周圍可能有微血管炎,微血栓,脾大,貧血,心力衰竭為最常見的并發(fā)癥,還有動(dòng)脈栓塞,病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)臥床休息,給與低鹽,低糖,低脂高熱量,高蛋白,高維生素,易消化的半流質(zhì)或軟食,補(bǔ)充熱量的消耗,做好口腔護(hù)理,發(fā)熱時(shí)采取物理降溫,必要時(shí)遵醫(yī)囑給與藥物降溫.長期大劑量靜脈應(yīng)用殺菌性抗生素,應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí),按量使用,以保證藥物的有效血濃度.平時(shí)注意保暖,保持大便通暢,便秘時(shí)可給與緩瀉劑同時(shí)不要用力排便,以防栓子脫落,引起栓塞.出現(xiàn)腦栓塞可有頭暈,頭痛,肢體麻木無力等,晨間醒來時(shí)不會(huì)說話,一側(cè)肢體癱瘓.腎栓塞頭痛：偏癱或栓塞型腦膜炎,脾栓塞：可引起脾腫大,左上腹痛.中心視網(wǎng)膜栓塞：可引起突然失明.

      感染性心內(nèi)膜炎的栓塞現(xiàn)象很常見,栓塞可以是一個(gè)部位或多個(gè)部位.
      腦 占總栓塞的20%-45%.可以有不同的表現(xiàn)1.腦栓塞,常發(fā)生于大腦中動(dòng)脈,呈偏癱失語.2.彌漫性栓塞性腦膜腦炎,表現(xiàn)酷似化膿性腦膜炎,腦炎或結(jié)核性腦膜炎.3.腦出血,腦部細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂出血引起.蛛網(wǎng)膜下腔出血可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直,血性腦脊液,預(yù)后很差.
      肺 多見于先天性心臟病如室缺,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的心內(nèi)膜炎和吸毒者的三尖瓣心內(nèi)膜炎炎的病例,多表現(xiàn)為反復(fù)的肺栓塞.典型的癥狀為突發(fā)的胸悶,胸痛,呼吸困難,咯血,紫紺等.多發(fā)的小栓子栓塞可以僅表現(xiàn)為呼吸困難.
      腎 可以表現(xiàn)為腰痛,血尿.一些小的栓塞沒有明顯的癥狀,容易被忽略.
      外周動(dòng)脈 表現(xiàn)為患側(cè)的肢體軟弱和缺血性疼痛,肢體發(fā)冷,脈搏搏動(dòng)減弱或消失.

      感染性心內(nèi)膜炎指因細(xì)菌,真菌,和其他微生物直接感染而產(chǎn)生的心瓣膜或心室內(nèi)膜的炎癥,感染性心內(nèi)膜炎的典型的表現(xiàn),有發(fā)熱,雜音,貧血,栓塞,皮膚病損,脾腫大,和血培養(yǎng)陽性等.
      急性感染性心內(nèi)膜炎常因化膿性細(xì)菌侵入心內(nèi)膜引起,多由毒力較強(qiáng)的病原體感染所致.金黃色葡萄球菌幾乎占一半以上,亞急性感染性心內(nèi)膜炎在抗生素應(yīng)用于臨床之前,80%為非溶血性鏈球菌引起,主要為草綠色鏈球菌的感染,近年來由于普遍應(yīng)用廣譜抗生素,致病菌種發(fā)生明顯改變,同一病原體可以產(chǎn)生急性病程,也可以產(chǎn)生亞急性病程,兩種細(xì)菌的混合感染有發(fā)現(xiàn),本病的贅生物較風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎所產(chǎn)生者大而脆,容易碎落成感染栓子,隨大循環(huán)血流播散到身體各部產(chǎn)生栓塞,栓塞現(xiàn)象是僅次于心力衰竭的常見并發(fā)癥,發(fā)生率為15-35%,栓塞可以在發(fā)熱開始后數(shù)天起到數(shù)月內(nèi)發(fā)生.早期出現(xiàn)栓塞的大多起病急,病情兇險(xiǎn).全身各處動(dòng)脈都可以發(fā)生栓塞,最常見部位是腦腎脾栓塞,治療方面主要是抗感染的同時(shí)應(yīng)用抗凝治療
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      腦栓塞癥狀：起病時(shí)可有頭痛,局限性脹痛.臨床癥狀視栓塞部位,大小而異,常見體征有偏癱,偏麻,失語等.重者可有意識障礙.除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外,常有心臟疾病的癥狀和體征.
      肺栓塞癥狀：肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡.常見的癥狀有呼吸困難和胸痛,發(fā)生率均達(dá)80%以上.胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致,突然發(fā)生者常提示肺梗塞.膈胸膜受累可向肩背或腹部放射.如有胸骨后疼痛,頗似心肌梗塞.慢性肺梗塞可有咯血.其它癥狀為焦慮,可能為疼痛或低氧血癥所致.暈厥常是肺梗塞的先兆.常見的體征有呼吸增快,紫紺,肺部濕羅音或哮鳴音,肺血管雜音,胸膜摩擦音或胸腔積液體征.
      腎栓塞癥狀：腎動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)取決于阻塞的時(shí)間和程度.腎動(dòng)脈小分支堵塞可無癥狀,大分支堵塞可有劇烈疼痛及觸痛,發(fā)熱,惡心,嘔吐,蛋白尿,血尿和高血壓.嚴(yán)重者可引起嚴(yán)重的腎功能障礙或發(fā)生少尿型急性腎功能衰竭.
      外周動(dòng)脈栓塞：在外周動(dòng)脈中,病變多累及四肢,表現(xiàn)為肢體的急性缺血癥狀,如肢體蒼白,皮溫低,疼痛,間歇性跛行等.

      染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)是指由病原微生物侵襲心內(nèi)膜而引起的感染性疾病,常在心瓣膜表面形成感染性贅生物.該病常由細(xì)菌感染引起,其病原體亦可為病毒,細(xì)菌,衣原體及立克次體等.感染性心內(nèi)膜炎常見臨床特點(diǎn)為：發(fā)熱,心臟雜音,貧血,血尿,脾腫大,皮膚瘀點(diǎn)和血管栓塞現(xiàn)象.
      一,病原學(xué)細(xì)菌是感染性心內(nèi)膜炎最常見的病原體,其中以a一溶血性鏈球菌感染最多見.
      二,感染途徑鏈球菌,葡萄球菌等致病菌常寄生在口腔,鼻咽部,皮膚等部位,在正常情況下,這些細(xì)菌很少侵入血流,即使偶有細(xì)菌人血,也會(huì)及時(shí)被機(jī)體消滅.
      三,人群分布 既往有心臟瓣膜異常的病人容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎.
      【病理病因】
      在風(fēng)濕性心瓣膜病,先天性心臟病和人工瓣膜置換術(shù)后等情況下.血液從高壓的心腔或管腔經(jīng)狹窄的孔道流入低壓心腔或管腔,使心室舒張期存在壓力階差或心瓣膜口存在反流,容易形成渦流,這為血循環(huán)中的細(xì)菌,血小板和纖維蛋白粘附于心瓣膜創(chuàng)造了有利條件.首先,當(dāng)心內(nèi)膜內(nèi)皮損傷剝脫,心內(nèi)膜下結(jié)締組織膠原纖維暴露時(shí),血小板就會(huì)聚集于此.非細(xì)菌性血栓的形成為進(jìn)入血液循環(huán)的細(xì)菌等病原體粘附創(chuàng)造了有利條件,當(dāng)機(jī)體發(fā)生局部感染或有侵入性檢查時(shí),細(xì)菌可從局部侵入血流,粘附于NBTE上,細(xì)菌的粘附會(huì)導(dǎo)致NBTE上新纖維素層的形成及血小板進(jìn)一步凝聚,進(jìn)而更有利于細(xì)菌的生長,二者相互促進(jìn)導(dǎo)致贅生物不斷增大.由此而產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致瓣膜發(fā)生變形,甚至穿孔,并侵入臨近部位形成膿腫,即使經(jīng)治療愈合的心瓣膜也常常有疤痕形成.
      【臨床表現(xiàn)及診斷】
      一,急性感染性心內(nèi)膜炎(acute infective endocarditis)急性感染性心內(nèi)膜炎多由毒力較強(qiáng)的化膿性細(xì)菌引起,
       (一)臨床表現(xiàn)主要有以下特點(diǎn)：①全身表現(xiàn),主要是敗血癥表現(xiàn),起病急,進(jìn)展快,有高熱,寒戰(zhàn)和乏力等中毒癥狀；②皮膚出血點(diǎn)及栓塞現(xiàn)象；③心臟表現(xiàn),發(fā)生于正常心瓣膜者,早期多無雜音,在疾病后期逐漸出現(xiàn)心臟雜音.而在既往有心瓣膜病患者,起病后可在短期出現(xiàn)新的雜音并迅速變?yōu)楦哒{(diào),粗糙,并逐漸出現(xiàn)心功能不全④葡萄球菌感染者,由于敗血癥,細(xì)菌感染播散而形成遷徙性膿腫,其中肺膿腫,腦膿腫,肝膿腫及化膿性骨髓炎等多見.表現(xiàn)為咳嗽,呼吸困難,抽搐,偏癱及肝區(qū)叩痛等；⑤患者多有外周白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞百分比增加,進(jìn)行性貧血,多次連續(xù)血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體.既往急性感染性心內(nèi)膜炎病程多較短,主要是因?yàn)槿狈τ行У目咕?br />      療,患者多在數(shù)周至數(shù)月死亡.近年來,由于早期有效抗菌藥物的應(yīng)用,病死率已明顯下降.
       (二)診斷及鑒別診斷要點(diǎn)本病主要為敗血癥的臨床表現(xiàn),尤其在心臟無雜音時(shí),常為原發(fā)感染所掩蓋,易于漏診,對一周以上的發(fā)熱,需注意心臟聽診改變,皮膚出血點(diǎn)及栓塞現(xiàn)象.診斷的主要依據(jù)：①常發(fā)生于化膿性感染的基礎(chǔ)上,②起病急,有寒戰(zhàn),高熱,進(jìn)行性貧血,脾腫大,心臟出現(xiàn)多變性雜音；③早期出現(xiàn)心力衰竭,重要臟器的栓塞,肢體栓塞,化膿性腦膜炎及遷徙性膿腫等
      并發(fā)癥；④血白細(xì)胞明顯升高,核左移,血培養(yǎng)易獲陽性結(jié)果.
       (三)防治本病預(yù)后取決于診斷是否及時(shí),以及是否有效的抗菌治療.抗菌藥物對原發(fā)細(xì)菌的控制能力,心臟瓣膜的損傷程度及患者的抵抗能力是影響預(yù)后的重要因素.金葡菌,溶血性鏈球菌,肺炎鏈球菌,革蘭氏陰性桿菌細(xì)菌毒力強(qiáng),可較快使感染的瓣葉損傷,在抗菌藥物治療過程中若出現(xiàn)心力衰竭或原心力衰竭加重,出現(xiàn)新的雜音或雜音多變,有栓塞現(xiàn)象等,均為病情不易控制的征兆,可考慮更換抗菌藥物,同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)一般支持治療,積極對癥治療,改善全身情況,爭取早日手術(shù)治療,延遲過久,病情可能進(jìn)行性惡化,常喪失手術(shù)機(jī)會(huì).
      二,亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎(subacute infective endocar—ditis)病程多在6周以上,可遷延數(shù)月,甚至多年.通常由毒力較弱的細(xì)菌或條件致病菌引起.約75％的病例由草綠色鏈球菌(Streptococcus viridans)引起,亞急性感染性心內(nèi)膜炎遠(yuǎn)較急性者為常見且重要,常發(fā)生于已有病變的瓣膜(如風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎)或并發(fā)于先天性心臟病(如室間隔缺損,Fallot四聯(lián)癥等).行修補(bǔ)術(shù)后的瓣膜易被感染.
       (一)臨床表現(xiàn)多數(shù)患者起病緩慢,主要有低熱,乏力,疲倦等,少數(shù)急性起病,伴有寒戰(zhàn),高熱或栓塞現(xiàn)象,部分患者起病前有口腔手術(shù),呼吸道感染,流產(chǎn)或分娩史.
       1?全身癥狀發(fā)熱最多見,似呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上,常為不規(guī)則低熱,多在37?5~C～39~C之間,也可為間歇熱或弛張熱,伴有乏力,盜汗,進(jìn)行性貧血和脾腫大癥狀,晚期可有杵狀指.
       2?心臟表現(xiàn)在心瓣膜或心內(nèi)膜上的贅生物發(fā)生增長,脫落,以及瓣膜,腱索的破壞,可在心臟聽診時(shí)發(fā)現(xiàn)多變的雜音,或在原有雜音的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)新的雜音.但無雜音并不能排除心內(nèi)膜炎存在.晚期可發(fā)生心力衰竭.當(dāng)感染波及房室束或室間隔,可引起心臟傳導(dǎo)阻滯,出現(xiàn)心律失常,可有期前收縮或心房纖顫.
       3.血管病損及栓塞現(xiàn)象
       (1)皮膚及黏膜病損害.
       (2)腦部損害：可有多種表現(xiàn)：①腦膜腦炎：②腦出血：③腦栓塞：④中心性視網(wǎng)膜栓塞可引起突然失明.
       (3)腎栓塞.
       (4)肺栓塞.
      診斷早期診斷主要靠提高對本病的警惕,凡有器質(zhì)性心臟病病人有不明原因發(fā)熱持續(xù)一周以上,需考慮本病的可能.并應(yīng)立即連續(xù)送血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn).亞急性心內(nèi)膜炎診斷要點(diǎn)有：①常發(fā)生于原有心瓣膜病或先天性心臟病患者；②全身感染的表現(xiàn)：不規(guī)則發(fā)熱,進(jìn)行性貧血,心悸,氣短,脾腫大,杵狀指(趾)等；③心臟病變：主要表現(xiàn)為原有雜音性質(zhì)或強(qiáng)度發(fā)生改變,或新的雜音出現(xiàn).心力衰竭為常見并發(fā)癥；④栓塞及血管損害；⑤血培養(yǎng)；⑥血清學(xué)檢查：50％患者類風(fēng)濕因子滴度增高,98％患者免疫復(fù)合物陽性；⑦超聲心動(dòng)圖檢查：大約2／3的患者可發(fā)現(xiàn)贅生物；③鎵.’心臟掃描：鎵o,可滯留于心內(nèi)膜等心臟的炎癥區(qū)和贅生物上.