原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，新標(biāo)準(zhǔn)與老標(biāo)準(zhǔn)化有什么不同，

      肝癌是一個進(jìn)行性發(fā)展的疾病，不同的病期所采取的治療方案不同，預(yù)后亦不相同，所以亦應(yīng)有一個關(guān)于分期的標(biāo)準(zhǔn)。1977年由筆者等提出的一個肝癌診斷及分型分期標(biāo)準(zhǔn)在全國肝癌防治研究協(xié)作會議上通過，被國內(nèi)廣大醫(yī)務(wù)工作者采用。1990年編著《全國惡性腫瘤診治規(guī)范》及1997年編著《新編惡性腫瘤診治規(guī)范》時雖有少數(shù)文字上的改動，但基本內(nèi)容延用至今已二十余年。20年來肝癌的診斷和治療方面有了長足進(jìn)步，診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)予修改，治療方面手術(shù)指征的擴(kuò)大，非手術(shù)治療的發(fā)展使肝癌分期的標(biāo)準(zhǔn)亦需作出相應(yīng)的調(diào)整。近年來，在一些會議或雜志上專家們發(fā)表的對診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要意見是由于影像診斷的發(fā)展，不應(yīng)再有單純依賴AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，對于AFP陰性的肝癌病例應(yīng)作其它肝癌標(biāo)志物檢查等。而對于肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)的意見則主要是以往的標(biāo)準(zhǔn)中Ⅱ期的跨度過大。描述過簡，不利于分別具體情況及應(yīng)考慮與國際抗癌聯(lián)盟所頒布的TNM標(biāo)準(zhǔn)接軌等。在1977年的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)中確曾有一個單懇攬緼FP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，其表述為“AFP>400μg/L，持續(xù)4周，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者，即可診斷為原發(fā)性肝癌”。這個標(biāo)準(zhǔn)是為了適應(yīng)當(dāng)時在大規(guī)模的肝癌普查中檢出AFP高濃度的病例所設(shè)。確實，真正符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例絕大多數(shù)為原發(fā)性肝癌，不過執(zhí)行起來并不容易，因為活動性肝病就不易排除。而且，肝癌的診斷應(yīng)包括定性診斷與定位診斷兩個部分，即使按上述標(biāo)準(zhǔn)診斷了肝癌，但肝癌不能定位則無法進(jìn)行手術(shù)切除、放射治療、局部酒精注射等療法。診斷的目的是治療，若不能適應(yīng)治療的需要，診斷就不能視為完善。所以在1999年11月29日至12月1日召開的第四屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議上經(jīng)過大家熱烈討論原則通過了一個新的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)(見《中華肝臟病雜志》第8卷3期第135頁對策研究欄)。此標(biāo)準(zhǔn)第一條是在AFP陽性的基礎(chǔ)上加上了影像學(xué)檢查有肝癌特征性占位性病變。這就符合定性、定位兩個方面的要求。當(dāng)然AFP陽性還需排除假陽性、有占位性病變還需具有肝癌的特征，應(yīng)該是準(zhǔn)確的。第二條闡述了AFP未能達(dá)到上述大家公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，不論其增高還是正常，皆應(yīng)有兩種影像診斷或兩種肝癌標(biāo)志物陽性加上一種影像診斷的證據(jù)。近年在臨床工作中發(fā)現(xiàn)AFP陰性的病例不斷增多，這一條的設(shè)置是十分必要的。由于未能有AFP陽性這樣一個有力的診斷依據(jù)，所以在影像診斷方面應(yīng)尋求更多的證據(jù)?；蛟僭黾悠渌伟?biāo)志物的診斷依據(jù)，不過其它肝癌標(biāo)志物診斷的特異性不及AFP，所以要求至少有兩種較為可靠的標(biāo)志物陽性，其目的自然是為了增加診斷的可靠性。第三條為晚期病例所設(shè)，肝癌的癥狀體征已經(jīng)明確，加上轉(zhuǎn)移病灶，又不是轉(zhuǎn)移性肝癌應(yīng)不致有誤了。肝癌分期的目的是為了有利于選擇治療方案和估計預(yù)后?？贾T歷史，早在1971年烏干達(dá)堪培拉的一次國際肝癌專題會上就曾提出了一個以肝功能與解剖位置為準(zhǔn)的分期標(biāo)準(zhǔn)。其后日本的奧田邦雄則根據(jù)日本肝癌病人的特點(diǎn)另提出了一分期方法。我國1977年提出的分期方法則是根據(jù)70年代初大規(guī)模的肝癌普查檢出了許多臨床前期肝癌的事實而提出的，即無癥狀與體征的肝癌為Ⅰ期肝癌，有黃疸、腹水、惡液質(zhì)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一者為Ⅲ期，介于兩者之間的為Ⅱ期。簡明扼要且適用。當(dāng)然，Ⅱ期的跨度過大、又未能表述與門靜脈癌栓，肝門及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等分期要素，與國際抗癌聯(lián)盟所發(fā)布的TNM分期相去過遠(yuǎn)，故確應(yīng)予以修訂。TNM分期中的T是指腫瘤、N指肝門淋巴結(jié)、M指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。T又依腫瘤是否大于2cm、有無血管浸潤及是否在一葉等細(xì)分為T1～T4，然后再將不同的T、N、M組合成Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅣA、ⅣB六期。TNM分期十分細(xì)膩，尤其T的分期中T1～T3的分期取決于是否有癌周小血管的浸潤，故實際上是一個建筑在病理檢查基礎(chǔ)上的分期。由于肝癌能作手術(shù)切除的病例不多，取得病理檢查的機(jī)會少，故TNM分期在實際應(yīng)用上頗多困難。尤其TNM分期中未考慮到合并肝硬化的情況，而肝硬化的肝功能情況更是制約治療方案選擇與估計預(yù)后的重要因素，故在第四屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議上我們匯總了一些專家意見提出了一個分期標(biāo)準(zhǔn)。新的分期標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)能大致與我國以往的標(biāo)準(zhǔn)及TNM標(biāo)準(zhǔn)相通，以便能利用以往的資料及參與國際學(xué)術(shù)交流。對于這個標(biāo)準(zhǔn)目前尚有不同意見，主要有：(1)與國際接軌直接采用TNM分期、不必另擬分期標(biāo)準(zhǔn)。(2)Ⅰ期中應(yīng)將直徑<2cm的腫瘤列為Ⅰa、Ⅲ期中應(yīng)將遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及肝功能ChildC級列為Ⅲb。(3)肝癌的分期標(biāo)準(zhǔn)中不必列入肝功能分級，可將肝功能分級情況另列。我們認(rèn)為將肝癌進(jìn)行分期的實用性在于幫助選擇治療方案，而嚴(yán)格的TNM分期在手術(shù)后方能建立，其實用性較差。TNM分期中只將腫瘤大小定為<2cm與>2cm，事實上一個直徑3cm的肝癌與一個直徑>10cm的肝癌預(yù)后絕不相同，這已為我國大量的臨床實踐所證實。所以對我國的肝癌進(jìn)行臨床分期似乎應(yīng)以符合我國國情而又大致能與國際標(biāo)準(zhǔn)相合為好。將直徑<2cm的肝癌單列為Ⅰa期的意見可取，因為其預(yù)后、特別是手術(shù)切除后的后果更好于2～5cm直徑的肝癌，而且單列為Ⅰa期亦正與TNM分期之Ⅰ期相吻合。同理，將遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移單列為Ⅲb期亦與TNM分期之ⅣB期相吻合。是否應(yīng)將肝功能分級另列？此問題的提出是基于有的腫瘤很小，無血管侵犯亦無轉(zhuǎn)移，而肝功能不良應(yīng)如何劃分的難點(diǎn)。主張另列者認(rèn)為盡管此類病人肝功能不良但其肝癌仍應(yīng)屬于早期。不主張另列者則認(rèn)為合并肝硬化是肝癌有別于其它腫瘤的特點(diǎn)。肝功能的情況制約了治療方案的選擇，與預(yù)后關(guān)系甚大。發(fā)生在肝功能嚴(yán)重不良的基礎(chǔ)上，即使是很小的肝癌，治療乏策、預(yù)后不良，仍應(yīng)屬晚期之列。究竟應(yīng)如何處理，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員希望各地專家提出意見，共同制定一個合乎國情而又能大致與國際接軌，實用性與可操作性皆強(qiáng)的我國肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)。